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CRRT抗凝技术武汉市中心医院肾内科黄小妹背景1.CRRT广泛应用，且时间较IHD明显延长2.危重患者凝血功能异常合并症及并发症较多3.监测较复杂CRRT抗凝策略血滤器及管路抗凝作用患者体内抗凝有害物质滤器凝血机制•蛋白吸附：早期为纤维蛋白原，白蛋白及免疫球蛋白，后期为纤溶酶原，高分子量激肽原（HMWK）及fXII。•血小板活化•凝血酶生成•其他：患者生理性抗凝物质如AT-III缺失。CRRT抗凝目的及原则•目的：减少膜接触反应维持滤器及血管通路功能使用最小剂量抗凝剂，减少出血并发症•原则：抗凝作用强而出血副作用较小药物监测简便易行，副作用小有合适的拮抗剂影响CRRT抗凝治疗的因素•血管通路及体外循环•滤器膜（AN69与PA膜）•血流量(150-200ml/min)•病人因素国内文献报道的抗凝状况抗凝方法比例%单药抗凝普通肝素37.9低分子肝素30.8枸橼酸1.2联合抗凝肝素+低分子21.7肝素+枸橼酸2.3无抗凝6.1抗凝方法肝素的使用方法•肝素常规用法：•预处理：2500U（20毫克）肝素的2L生理盐水预处理滤器；•首次剂量予5～20U／kg；维持量为5～15U／（kg·h）或500U／h。•定时监测患者凝血功能，保证滤器后活化凝血时间（ACT）维持于200～250s之间（正常150～170s）。肝素抗凝方法•肝素其他用法：1.边缘化肝素：首剂量5-10mg，不再追加，或每4～6h追加2～4mg。2.局部肝素化抗凝：肝素在滤器前注入，在滤器后注入鱼精蛋白。30min后应第一次取血样检测ACT。肝功能不良病人建议停止治疗后3小时仍应检测ACT肝素•优点：•方便•过量时可用鱼精蛋迅速中和•在CRRT治疗过程中，一般不被清除。•缺点：•出血发生率高•药代动力学多变•血小板、白细胞减少低分子肝素低分子肝素•用法：•首剂静注（抗活性）15～20U／kg，追加量为7.5～10U／（kg·h）。•依据抗Xa因子水平调整剂量（控制fXa在0.3～0.6IU/ml）。低分子肝素•优点：•抗Xa因子的作用强于抗凝血酶•具有较强的抗血栓作用，抗凝血作用较小•出血危险性较小•缺点：•半衰期长•鱼精蛋白不能充分中•不同生产厂家推荐使用剂量变化很大•监测手段较复杂昂贵无肝素抗凝•指征和方法：•活动性出血，不适合使用任何抗凝剂。•用生理盐水1000ml加肝素钠50mg循环预冲滤器及管路，保留30分钟后用生理盐水将肝素冲净。•CRRT过程中每15～30分钟一次阻断动脉端血流，用生理盐水100～200ml从滤器前冲洗。部分凝血功能障碍患者不用冲水。无肝素抗凝•注意事项：1.选择生物相容性好的滤器。2.建立通畅的血管通路,提供充分血流量。3.制定液体平衡计划应计算冲洗液，均匀出超，避免液体负荷的过重。4.管路滤器冲洗充分、排气应彻底。5.置换量及出超不宜太大，以免血液显著浓缩致凝血。6.中途不宜停血泵，避免在循环管路中输血、脂肪乳剂等。7.置换液补充最好采用前稀释法。8.密切监测跨膜压，若跨膜压进行性升高提示早期滤器凝血，需及时处理。局部枸橼酸抗凝•原理：•枸橼酸钠可通过络合钙（IV因子）来降低离子钙浓度，阻断血液凝固•补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常•枸橼酸钠可被机体充分代谢局部枸橼酸抗凝模拟图局部枸橼酸抗凝(1)•枸橼酸抗凝液成分分子量含量mmol/L枸橼酸三钠（2H2O）294.12275枸橼酸（H2O）210.14838葡萄糖（H2O）198.1724.5120上液加注射用水至1000毫升初始泵速为血流速（BFR）的2%-2.5%，随后泵速（ml/h）=（1.2—1.5）╳BFR（ml/min）局部枸橼酸抗凝(1)•准备置换液成分含量（ml）0.9%氯化钠注射用水2000225050005%HCO3125187.525%硫酸镁3310%葡萄糖酸钙203010%氯化钾7.54.5/6.850%葡萄糖55%葡萄糖750局部枸橼酸抗凝(1)•准备葡萄糖酸钙10%葡萄糖酸钙经滤器后血路管输入病人体内泵速（ml/h）=枸橼酸泵速的60%局部枸橼酸抗凝(2)•在CVVH中1、配制无钙基础置换液，用无菌三升袋袋装，2、根据临床不同置换量预冲入不等量的8%枸橼酸钠注射液，使预冲置换液各离子达到目标浓度。3、枸橼酸钠以17.5～25.8mmol/h的速度输入。4、静脉端补充钙(10%葡萄糖酸钙以26ml/h左右的速度泵入)。局部枸橼酸抗凝（2）•在CVVHD或CVVHDF模式中1、透析液：无钙、无碱、低钠。2、从动脉端输入4％枸橼酸钠溶液，起始剂量为170ml／h（100～200mL／h不等），一般调节滤器后ACT在200～250s。3、Ca剂以2mmol／h左右的速率由另一外周静脉输入体内。局部枸橼酸抗凝(2)局部枸橼酸抗凝(3)A液加入B液后终浓度Na+105140Cl-105105Ga2+00Mg2+00K+00Glu11.211.2肾脏病与透析肾移植杂志，2002,11（2）：101枸橼酸抗凝的并发症•代谢性酸/碱中毒1.枸橼酸转化为HCO3（1mmol代谢产生3mmolHCO3）2.溶液中是否含有HCO33.消化道丢失处理：增加酸负荷（生理盐水pH5.4）增加HCO3或枸橼酸枸橼酸抗凝并发症•低钙/高钙血症枸橼酸与钙剂的输注速度不得当处理：1.及时监测（注意离子钙水平不能低于0.7mmol/L）2.调整枸橼酸与钙剂的输注速度枸橼酸抗凝的并发症•枸橼酸中毒1.总钙增加，而游离钙没有增加或减少2.病人大量输血时的枸橼酸负荷处理：1.暂停输注枸橼酸，30分钟即可代谢2.重新计算后调整输注速度枸橼酸抗凝的并发症•高钠血症1.透析液/置换液中钠浓度过高2.枸橼酸钠中的钠含量处理：降低透析液/置换液中钠浓度枸橼酸抗凝的相对禁忌症•肝功能衰竭•低氧血症•外周循环差局部枸橼酸抗凝监测1.标本采集：（1）静脉血标本：在滤器后血路管采集离子钙0.2---0.4mmol/L（2）动脉血标本：在外周静脉或血路管动脉端采集离子钙1.0---1.2mmol/L局部枸橼酸抗凝监测•2.监测频率第一天：Q2h╳4次，Q4h╳4次第二天：Q6h-8h局部枸橼酸抗凝监测•3.监测指标1)抗凝效果：ACT/APTT2)安全性监测：建议结合血气分析及离子钙水平（血电解质）监测离子钙水平1.0-1.2mmol/LPH及HCO3在正常范围临床研究（1）•三种抗凝方式空纤情况•KidneyInternational(1999)56,1578–1583;•KidneyInternational(1999)56,1578–1583;临床研究（2）特征枸橼酸肝素男性(%)43.857.1年龄66.5±14.563.9±21.2器官功能衰竭指数7.75±3.539.42±2.31肾衰病因外科急性肾小管坏死（%）18.87.1肾毒性急性肾小管坏死（%）脓毒血症急性肾小管坏死（%）18.831.328.642.9医源性急性肾小管坏死（%）257.1其他6.314.2少尿（%）56.335.7BUN（mmol/L）22.8±6.522.4±13.1Scr（umol/L）335±100297±195INRATIII(ug/ml)1.4±0.20.78±0.181.6±0.80.56±0.21KidneyInternational(2005)67,2361–2367;表1.病人一般资料比较表2.治疗终止原因终止原因（%）枸橼酸肝素循环凝血16.753.5转至IHD2.80血管通路失功5.60循环破裂/漏血2.80血环扭结2.80转至介入或手术治疗22.218.6高滤过压2.84.7其他44.423.3KidneyInternational(2005)67,2361–2367;表3.滤器寿命的Cox风险比值P值风险比值枸橼酸0.0020.371LCD评分0.0011.267女性0.010.524AT-III0.010.214KidneyInternational(2005)67,2361–2367;表4.出血或输血枸橼酸肝素RRP值出血0.010.130.170.06输红细胞U0.170.330.530.13输血浆U0.40.084.950.18KidneyInternational(2005)67,2361–2367;CRRT中出血或输血的Poisson回归RRx2P值截距0.0017.10.008枸橼酸0.1374.010.05AT-III6.6473.030.08LOD评分0.9240.10.75KidneyInternational(2005)67,2361–2367;滤器生存寿命KidneyInternational(2005)67,2361–2367;临床研究（2）•LCD评分增加、男性、AT-III水平下降是滤器失功的独立危险因素•校正LCD后，与肝素组比较，枸橼酸组AT-III水平较高•校正LCD及AT-III后，枸橼酸抗凝出血风险明显低于肝素组•枸橼酸组滤器生存的中位数时间为124.5小时，而肝素组滤器生存的中位数时间为38.3小时。枸橼酸抗凝的优点•1.抗凝效果好，出血风险小。•2.代谢产物为人体自然物。•3.不引起白细胞及血小板减少等并发症。•4.适合CRRT的长时间治疗其他抗凝方法•前列环素（PGI2）•丝氨酸蛋白酶抑制剂•低分子葡糖胺聚糖（Orgaran）•水蛭素CRRT不同抗凝技术比较抗凝技术总结•常用的抗凝法都有一些缺陷•目前尚无理想的抗凝剂问世•没有一种抗凝方法适合所有患者•必须依据患者具体情况选择抗凝方式THANKYOU