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—1—五官科常见病诊疗指南一、急性化脓性中耳炎【慨念】急性化脓性中耳炎是中耳粘膜的急性化脓性炎症，好发于儿童，冬春季多见，常继发于上呼吸道感染。【病史采集】1、急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵入中耳，引起感染。2）、急性传染病：如猩红病、麻疹、百日咳等，可通过咽鼓管途径并发本病，急性化脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现、此型病变常累及骨质，破坏听骨，酿成严重的坏死性病变。3）、不当的捏鼻鼓气或擤鼻，在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管吹张或鼻腔治疗等，细菌循咽鼓管侵入中耳。4）、小儿咽鼓管管腔短、内径宽、鼓室口位置低，咽部细菌或分泌物易经此途径侵入鼓室。例如，平卧哺乳时，乳汁可经咽鼓管流入中耳。2、外耳道鼓膜途径：不符合无菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外伤，致病菌由外耳道直接进入中耳。3、血行感染，极少见。【体格检查】1、全身情况。—2—2、局部检查。（1）耳镜检查：起病早期，鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管。继之鼓膜弥漫性充血、肿胀、向外膨出，正常标志难以辨识，局部可见小黄点，如炎症不能及时得到控制，即发展为鼓膜穿孔、穿孔一般开始甚小，不易看清，彻底清洁外耳道后，方见穿孔处有搏动亮点，实为脓液从该处涌出，坏死型者鼓膜迅速融溃，形成大穿孔。（2）耳部触诊：乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。（3）听力检查：多为传导性聋，少数病人可因耳蜗受累而出现混合性聋或感音神经性聋。（4）血象：白细胞总数增多，多形核白细胞增加，鼓膜穿孔后血象渐趋正常。【辅助检查】1、实验室检查:血常规、脓培养+药敏试验。2、耳内镜检查、听力检查有助于明确诊断。【诊断】根据耳内镜检查、听力检查、血常规检查，一般即可确诊。【鉴别诊断】1、急性外耳道炎、疖肿。2、急性鼓膜炎。【治疗原则】—3—1、全身治疗：及早应用总量抗生素或其他抗菌药物控制感染，务求彻底治愈。全身症状重者给以补液等支持疗法2、局部治疗（1）鼓膜穿孔前：可用2%酚甘油滴耳，消炎止痛。1%麻黄素和氯霉素眼药水与地塞米松混合液滴鼻（仰卧悬头位），可改善咽鼓管通畅度，减轻局部炎症。如全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出，经一般治疗后无明显减轻：或穿孔太小，引流不畅，应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流、对右耳廓后上区红肿压痛，怀疑并发急性乳突炎者，行X线拍片或CT扫描证实后立即行乳突切开引流手术。（2）鼓膜穿孔后1）先以3%双氧水尽量彻底清洗并拭净外耳道脓液或用吸引器将脓液吸净（注意吸引器负压不可过大）。2）局部用抗生素水溶液滴耳，如0.3%氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，复方利福平液等，禁止使用粉剂，以免与脓液结块，影响引流。3）脓液减少、炎症完全消退后，部分病人的鼓膜穿孔可自行愈合。穿孔长期不愈者，排除中耳乳突腔的潜在病变后，可行鼓膜修补术。（3）病因治疗：积极治疗鼻腔、鼻窦、咽部与鼻咽部慢性疾病，如肥厚性鼻炎、慢性鼻窦炎、腺样体肥大、慢性扁桃体炎等，—4—有助于防止再次发生中耳炎。【出院标准】治愈好转或并发症基本治愈者。二急慢性咽炎【慨念】（一）急性咽炎是咽粘膜、粘膜下组织的急性炎症，多累及咽部淋巴组织。此病可单独发生，亦常继发于急性鼻炎或急性扁桃体炎。本病常见于秋、冬季及冬、春季之交。（二）慢性咽炎为咽部粘膜、粘膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，常为上呼吸道慢性炎症的一部分，多见于成年人。病程长，症状顽固，较难治愈。【病史采集】（一）急性咽炎一般起病较急，先有咽部干燥，灼热、粗糙感，即有明显咽痛，吞咽时尤重，咽侧索受累时疼痛可放射至耳部。全身症状一般较轻，但因年龄、免疫力以及病毒、细菌毒力不同而程度不一，可有发热、头痛、食欲不振和四肢酸痛等。若无并发症者，一般1周内可愈。（二）慢性咽炎一般无明显全身症状，咽部异物感、痒感、灼热感、干燥感或微痛感，常有粘稠分泌物附着于咽后壁，使病人晨起时出现频繁的刺激性咳嗽，伴恶心。无痰或仅有颗粒状藕粉样—5—分泌物咳出，萎缩性咽炎病人有时可咳出带臭味的痂皮。【体格检查】（一）急性咽炎口咽部粘膜呈急性弥漫性充血、肿胀、咽后壁淋巴滤泡隆起，表面可见黄白色点状渗出物。悬雁垂及软腭水肿。下颌角淋巴结肿大，压痛。鼻咽及喉咽部也可呈急性充血，严重者可见会厌水肿。（二）慢性咽炎1、慢性单纯性咽炎：粘膜充血，血管扩张，咽后壁右散在的淋巴滤泡，常有少量粘稠分泌物附着在粘膜表面。2、慢性肥厚性咽炎：粘膜充血增厚，咽后壁淋巴滤泡显著增生，多个散在突起或融合成块。咽侧索亦充血肥厚。3、萎缩性咽炎与干燥性咽炎：粘膜干燥，萎缩变薄，色苍白发凉，常附有粘稠分泌物或带臭味的黄褐色痂皮。【辅助检查】1、实验室检查:血常规，痰涂片、痰培养有利于排除肺结核病。2、X线检查：胸片可排除肺炎及肺结核病。3、纤维喉镜检查基本可明确诊断。【诊断】（一）急性咽炎根据病史、症状及体征，本病诊断不难。但应注意与急性传染病（如麻疹、猩红热、流感等）相鉴别。在儿—6—童尤为重要。可行咽培养和抗体测定，以明确病因。此外，如见咽部出现假膜坏死，应行血液学及全身检查，以排除血液病等严重的全身性疾病。（二）慢性咽炎本病诊断不难。但应注意，许多全身性疾病早期症状酷似慢性咽炎因此必须详细询问病史，全面仔细检查鼻、咽、喉、气管、食管、颈部乃至全身的隐匿病变，特别警惕早期恶性肿瘤。在排除这些病变之前，不应贸然或勉强作出慢性咽炎的诊断。【鉴别诊断】（一）急性咽炎：可与上呼吸道感染、扁桃体炎、肺炎等。（二），慢性咽炎：可与上呼吸道感染、扁桃体炎、百日咳、肺炎、等。【治疗原则】（一）急性咽炎无全身症状或症状较轻者，可局部用药：复方硼砂溶液含漱：各种含片如度米芬喉片、碘喉片、薄荷喉片、草珊瑚含片，西瓜霜含片，华素片及溶菌酶含片等，可酌情选用：中成药可选用六神丸或喉痛消炎丸等：针对病因可应用抗病毒药如吗啉胍、金刚烷胺等。全身症状较重伴有高热者，除以上治疗外，应卧床休息，多饮水及进食流质：抗病毒药可静脉途径给药，如无环鸟苷注射液和板蓝根注射液等。同时应用抗生素或磺胺类药物。（二）慢性咽炎—7—1、病因治疗：坚持户外活动，戒断烟酒等不良嗜好，保持室内空气清新，积极治疗鼻炎、气管支气管炎等呼吸道慢性炎症及其他全身性疾病。2、中医中药：慢性咽炎系脏腑阴虚，虚火上扰，治宜滋阴清热，可用增液汤加减。3、局部治疗1）单纯性咽炎：常用复方硼砂溶液、呋喃西林溶液、2%硼酸液含漱。含漱时头后仰，使含漱液能清洁咽后壁即可。亦可含服碘喉片、薄荷喉片及上述中成药含片。2）肥厚性咽炎：除上述治疗外，可用激光治疗，若淋巴滤泡增生广泛，治疗宜分次进行。亦可用药物（硝酸银）、冷冻或点凝固法治疗，但治疗范围不宜过广。3）萎缩性咽炎与干燥性咽炎：用2%碘甘油涂抹咽部，可改善局部血液循环，促进腺体分泌。服用维生素A、B、C、E，可促进粘膜上皮生长。【疗效标准】1、治愈：咽痛、咽干、咳嗽症状消失咽部无充血。2、好转：咽痛减轻，咽部略充血，无咳嗽。3、未愈;咽部充血，异物感，咽痛症状体征未改善。【出院标准】达到治愈或好转标准。—8—三结膜炎【慨念】结膜炎占结膜病首位，是眼科的常见病和多发病。结膜与外界直接接触，易受外界理化因素的剌激，也容易受到感染和外伤，但结膜本身也存在着特异性和非特异性等诸多的天然防御功能，对感染有相当的抵抗能力，对预防和抑制感染的发生起着重要作用。结膜组织中弥漫分布着各种免疫细胞，如T细胞、B细胞和吞噬细胞等，是重要的免疫屏障;正常泪液中也含有多种抗菌物质，如溶菌酶、乳铁蛋白、分泌型IgA和补体等，这些物质可清除致病菌，阻止细菌粘附到结膜表面，可限制细菌的繁殖，阻断感染过程。正常情况下结膜囊内可存有细菌，大约90%的人结膜囊内可分离出细菌，其中35%的人更可分离出一种以上的细菌，这些正常菌群主要是表皮葡萄球菌60%)，类白喉杆菌35%)和厌氧的座疮丙酸杆菌，这些细菌可通过释放抗生素样物质和代谢产物，减少其他致病菌的侵袭。当致病菌的侵害强于宿主的防御机能或宿主的防御机能受到破坏的情况下，如干眼症，长期使用皮质类固醇激素等，即可发生感染。【病史采集】1、有无异物感，烧灼感，畏光。2、有无局部瘙痒、流泪。—9—3、有无眼部分泌物增多，有无视力下降，过去有无类似情况。【体格检查】1、全身检查。2、症状患眼异物感、烧灼感、眼睑沉重、分泌物增多，当病变累及角膜时，可出现畏光、流泪及不同程度的视力下降。3、体征结膜炎的体征是正确诊断各种不同结膜炎的重要依据。(1)结膜充血:结膜血管充血的特点是愈近穹窿部充血愈明显，而愈靠近角膜缘充血愈轻，血管呈网状分布，色鲜红，可伸入角膜周边形成角膜血管翳，滴用肾上腺素之后充血很快消失。(2)分泌物：分泌物的性质可因结膜炎的病因不同而有所不同。脓性分泌物多见于淋球菌性结膜炎;粘液脓性或卡他性分泌物多见于细菌性或衣原体性结膜炎，常可坚固地粘于睫毛，使晨起眼睑睁开困难;水样分泌物通常见于病毒性结膜炎。(3)结膜水肿:结膜炎症致使结膜血管扩张、渗出导致组织水肿，因球结膜及穹隆结膜组织松弛，水肿时隆起明显;而睑结膜与睑板紧密相连，水肿表现不显著。(4)结膜下出血:多为点状或小片状，病毒所致的流行性出血性结膜炎常可伴结膜下出血。(5)乳头:是结膜炎症的非特异性体征，可位于睑结膜或角膜缘，表现为隆起的多角形马赛克样外观，充血区域被苍白的沟隙所分离。裂隙灯下可见每一乳头内部都有一中央血管，并在乳头表面—10—呈轮辐样散开。乳头实际上是来源于中央血管的渗出和炎症细胞，主要是多形核白细胞的浸润所导致的结膜肿胀。组织学上，将结膜上皮与其下组织锚固的细小结缔组织隔在乳头的形成中起着重要作用，这些结缔组织隔使乳头的大小限制在lmm以内。这种锚状隔越到睑板上缘越少，因此翻转上睑时，睑板上缘处的结膜可呈波浪状，貌似巨型乳头或滤泡，但实际上这可能是一种正常现象，所以不宜用睑板上缘区域来分析乳头或滤泡的临床征象。沙眼常伴有明显的乳头增生。巨乳头的形成是由于起锚固作用的细小结缔组织隔崩解断裂所致，巨乳头的直径大于lmm，多发生于上睑结膜，常见春季卡他性结膜炎、接触镜性巨乳头性结膜炎。(6)滤泡:滤泡呈黄白色、光滑的圆形隆起，直径约0.5-2.0mm，但在有些情况下如衣原体性结膜炎，也可出现更大的滤泡;滤泡的中心是淋巴样的生发中心和纤维组织，没有血管，但表面有血管分布。在儿童和年轻人中，正常情况下结膜尤其是颞下穹隆结膜也可见到的生理性滤泡。病毒性结膜炎和衣原体性结膜炎常因伴有明显的滤泡形成，被称为急性滤泡性结膜炎或慢性滤泡性结膜炎。(7)膜与伪膜:膜是附着在结膜表面的纤维素渗出，伪膜易于剥离，而真膜不易分离，强行剥离后创面出血，二者本质的不同在于炎症反应程度的差异，真膜的炎症反应更为剧烈，白喉杆菌引起严重的膜性结膜炎;ß-溶血性链球菌、肺炎杆菌、淋球菌、—11—腺病毒、包涵体等均可引起膜性或伪膜性结膜炎。(8)瘢痕:结膜上皮的损伤不会导致瘢痕的形成，基质组织的损伤是结膜瘢痕形成的组织学基础。早期的结膜瘢痕化表现有结膜穹隆部缩窄和结膜上皮下纤维化，这种结膜下瘢痕可进一步引起一系列远期并发症，如瘢痕性睑内翻和倒睫。如果瘢痕化过程持续发展，结膜穹隆进一步缩窄，即可出现睑球粘连；在眼部类天疱疮等慢性瘢痕化疾病的晚期，穹隆部完全消失，上皮角化，睑缘粘连。沙眼通常伴有明显的结膜瘢痕，出现在上睑睑板上缘的线状上皮下纤维瘢痕，称为Arlt线，是沙眼的一个重要体征。(9)耳前淋巴结肿大:病毒性结膜炎常伴有耳前淋巳结肿大。(10)假'性上睑下垂:由于细胞浸润或瘢痕形成使上睑组织肥厚，引起轻度上睑下垂，多见于沙眼晚期。(11)结膜肉芽肿:较少见，可见于结核、麻风、梅毒及立克次体等引起的慢性炎症。【辅查检查】1、视力检查、裂隙灯检查，裂隙灯眼底检查。【诊断】1.临床检查是最基本、也是最重要的，首先根据患者的发病过程和临床表现可有一初步判断，如感染性结膜炎通常是双眼发病，并可累及家人;大多数急性病毒性结膜炎最先是一眼发病，而后另眼发病;沙眼的病变以上睑为主;而病毒所致的急性滤泡性结膜炎—12—则是以下睑为主;细菌性结膜炎的卡他症状更为显著;淋球菌所致的炎症