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第十一节社区获得性肺炎【定义】社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。社区获得性肺炎属于中医学“咳嗽”、“胸痛”、“温病”等范畴。【诊断标准】（一）诊断标准[1]1.新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和（或）湿性啰音。4.WBC10*109/L或*4109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1~4项中任何一款加第5项，并排除肺结核、肺部肿瘤、肺感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。（二）病情严重程度的评价[1]许多因素增加CAP的严重性和死亡危险。具备以下情形之一的尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗。1.年龄65岁。2.存在基础疾病及相关因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近一年因CAP住院史；⑥精神状态改变；⑦脾切除术后状态；⑧慢性酗酒或营养不良。3.体征异常：①呼吸频率30次/min；②脉搏≥120次/min；③血压90/60mmHg；④体温≥40℃或35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血病、胸膜炎。4.实验室和影像异常：①WBC20*109，或，4*109或中性粒细胞计数1*109；②呼吸空气时PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，或PaCO250mmHg；③血肌酐（Scr）106umol/L或血尿素氨（BUN）7.1mmol/L；④Hb90g/L或红细胞压积（HCT）30%；⑤血浆白蛋白2.5g/L；⑥败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据。如果血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长、血小板减少；⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。5.下列病症多为重症肺炎的表现，需密切观察，积极救治：（1)意识障碍。（2)呼吸频率30次/min；（3)PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗。（4)血压90/60mmHg。（5)胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48消食内病变扩大≥50%。（6)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。【辩证分型】本病常因感受外邪而致，尤以温热之邪居多，邪犯肺卫，肺矢宣降，肺气上逆，邪正交争而见咳嗽、咳痰、恶寒、发热、气急、胸疼之象；以热症、急证为主，病位在肺、卫气分。可分为：(一)风热犯肺证身热无汗或少汗，微恶风寒，咳嗽痰少，头疼，口微渴。舌边尖红，苔薄白，脉浮数。(二)痰热壅肺证身热烦渴，汗出，咳嗽气粗，咳痰色黄或痰中带血，胸闷，胸痛，口渴喜饮。舌红，苔黄或黄腻。脉洪数或滑数。(三)肺胃热盛证身热，午后为甚，心烦懊侬，口渴多饮，咳嗽痰黄，腹胀便秘，舌红，苔黄或灰黑而糙，脉滑数。(四)身热，热闭心包证壮热，烦躁不安，口渴不欲饮，甚则神昏谵语，惊厥或四肢厥冷。舌绛少津，苔黄，脉弦数或沉数。(五)气阴两虚证身热减退，干咳痰少而黏，自汗神倦，纳少口干。舌红，少苔，脉细或数。、(六)邪陷正脱证呼吸短促，鼻翼扇动，面色苍白，大汗淋漓，甚则汗出如油，四肢厥冷，紫绀，烦躁不安，身热骤降。或起病恶身热，面色淡白，神色逐渐模糊。舌质淡紫，脉细数无力，或脉微欲绝。【治疗方案】(一)治疗原则1.社区获得性肺炎的治疗以抗感染为首要，亦应注意对症支持措施。2.抗生素治疗一般原则：应当根据估计或已确认的病原学诊断选择敏感药物；除抗菌谱和抗菌活性作为药物选择的决定性因素外，还必须参考宿主情况（年龄、肝肾功能等），药物体内过程的有关药物代谢动力学参数以及毒副作用等合理选择；通过成本——效益评估，力求低耗高效。(二)辩证施治[2]1.辩证论证：本病以热证、急证、实证为主，故以热者寒之，实者泻之为主要治法。（1)风热犯肺证治法：疏风清热，宣肺化痰。方药：桑菊饮或银翘散加减。桑叶10g菊花10g薄荷6g桔梗10g杏仁10g芦根30g甘草6g中成药：①乐频清胶囊：2粒，每日3次。②清开灵颗粒：1包，每日3次。（2)痰热壅肺证治法：清热化痰肃肺。方药：清金化痰汤或桑白皮汤加味。桑白皮12g黄芩15g山栀10g知母10g贝母10g瓜蒌10g桔梗10g麦冬10g橘红10g茯苓10g甘草6g中成药：①急支糖浆：10ml，每日3次。②鲜竹沥口服液：10ml，每日3次。（3)肺胃热盛证治法：泻肺泄热，清胃通腑。方药：麻杏石甘汤、银翘白虎汤合凉膈散加减。生石膏30g麻黄10g杏仁10g桑白皮12g黄芩15g瓜蒌10g甘草6g（4)热闭心包证治法：清营解毒，化痰开窍。方药，清营汤合猴枣散加减。水牛角30g丹参15g玄参12g麦冬12g银花10g连翘10g黄连3g淡竹叶9g猴枣散10g（5)气阴两虚证治法：清肺泄热，益气养阴。方药：银翘白虎汤合生脉饮加减。金银花10g连翘10g石膏30g知母10g麦冬12g人参6g五味子6g甘草6g中成药：①百合固金口服液：10ml，每日3次。②川贝止咳糖浆：10ml，每日3次。（6)邪陷正脱证治法：回阳救逆。方药人参四逆汤合生脉散加减。人参10g枳实10g柴胡10g芍药12g麦冬12g五味子6g甘草6g2．其他治法1)双黄连注射液或鱼腥草注射液或穿琥宁注射液或痰热清注射液常规剂量，静脉滴注。2)气阴两虚或邪陷正脱型，可用参麦注射液或参附注射液静脉滴注。（三）西医治疗1．抗感染治疗：根据估计或已确定的病原学诊断选择敏感药物。（1)青壮年、无基础疾病患者可选择：大环内酯类、青霉素，复方磺胺甲噁唑、多西环素（强力霉素）、第一代头孢菌素、新喹诺酮类。（2)老年人或有基础疾病患者可选择：第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺类抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。（3)住院患者可选择：第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用，或取大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。（4)重症患者：可选择大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单细胞活性的广谱青霉素、β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类；碳青霉烯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。2.对症支持治疗，包括祛痰、止咳、止血、止痛、退热，纠正低蛋白血症，维持水、电解质、酸碱平衡，循环及心肺功能支持，还包括保证有效循环血容量，应用血管活性药物、正性心力药物、氧疗以及必要时的机械通气等。要注意休息，进食高能量、富含维生素易消化的食物。重症患者要住入呼吸监护病房。【诊疗策略选择】（一）诊疗流程详见下图。社区获得性肺炎诊疗流程图（二）辩证要点本病常因感受外邪而致，尤以温热之邪居多，邪犯肺卫，肺矢宣降，肺气上逆，邪正交争而见咳嗽、咳痰、恶寒、发热、气急、胸疼之象；以热症、急证为主，病位在肺、卫气分。但临床辩证需注意热势辨别及热闭心包、气阴两虚、邪陷正脱等邪由表传入或邪直中营血分，耗伤津气阴阳，甚至阴阳离绝之重症的辨别。（三）用药特点社区获得性肺炎西医治疗主要以合理选择抗生素治疗为主，中医则强调辩证分型论治。夏令夹暑加六一散10g，痰多可加葶苈子10g、射干9g，痰黄脓臭加鱼腥草15g、野荞麦根15g，肺热、痰热伤津加南沙参15g、天花粉12g，大便秘结加制大黄10g、火麻仁12g等。（四）治疗特色社区获得性肺炎西医治疗应当是分清病情、区别对待，经验性治疗和病原学检查兼顾。但应用中药祛痰清肺通腑及寒凉生津之品，有助于改善咳嗽、咳痰、发热等症状，缩短病程。病毒性肺炎抗生素疗效甚差，临床上选用一些对病毒抑制作用较强的中药，如羌活、大青叶、板蓝根、金银花、连翘、黄芩、黄连等可起到较好疗效。重症肺炎应加强抗感染与支持治疗及并发症处理，此时中药可适当减少清热制品而略侧重于益气生津，中西药合用可明显提高疗效。（五）注意事项临床上对发热，体温较高患者，应避免过度应用退热药或中药发汗等使汗出过多而致虚脱。饮食忌肥腻、生冷、辛辣及过咸，戒烟酒。确定CAP诊断病原学及其他实验室检查四诊合参抗感染及对症支持治疗辨证分型论治疗效评判咳嗽、咳痰或发烧费实变体征（或）饰性啰音血常规、X线检查病情严重程度评估【疗效评判】[1]1．初始治疗后48~72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服药。2．初始治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理：（1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。（2)特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应从新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检查，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。（3)出现并发症（如脓胸、迁徙性病灶）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）。应进一步检查和确认，进行相应的处理（4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。【参考文献】[1]中华医学会呼吸分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，1999,22（4）：199-201.[2]王永炎.中医内科学.上海：上海科学技术出版社，1997.第十二节慢性阻塞性肺病【定义】[1]慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepuimonarydisease，COPD）时一种具有气流受限特征的疾病，这种气流受限不完全可逆，呈进行性发展。与肺部对有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。慢性阻塞性肺病属于中医“咳嗽”、“肺胀”、“痰饮病”等范畴。【诊断标准】(一)COPD的诊断标准患者有明显的危险因素接触史，有不能完全逆转的气流阻塞，可伴有或不伴有咳嗽、咳痰等临床症状除其他肺部疾病所致的气流阻塞外。(二)COPD急性加重的诊断COPD患者急性加重时的伴发症状有气喘和胸闷、咳嗽加重和痰量增多、痰液颜色的改变和粘稠度增加以及发热。患者常有许多非特异的主述，如不适、疲乏、抑郁、失眠、嗜睡和昏睡。1．肺功能检查提示最大呼气流量（PEF）100L/min或FEV11L，说明病情危重。2．呼吸室内空气时，动脉血气分析PaO260mmHg和（或）SaO290%，说明呼吸衰竭。3．PaO250mmHg，PaO270mmHg和pH7.30，说明有生命危险，需要入住重要监护病房进行治疗。4．X线胸片有助于识别类似于COPD急性加重的其他疾病。(三)疾病严重程度分级1.0级：为危险期，患者的肺功能正常，有咳嗽、咳痰。2.Ⅰ级：为轻度COPD，FEV1/FVC70%，FEV1占预计值的百分比≥80%，伴或不伴有咳嗽、咳痰、呼吸困难。3.Ⅱ级：为中度COPD，FEV1/FVC70%,50%≤FEV1占预计值的半分比80%，伴或不伴有咳嗽、咳痰、呼吸困难。4.Ⅲ级：为中度COPD，30%≤FEV1占预计值的百分比50%，伴或不伴有咳嗽、咳痰、呼吸困难。5.Ⅳ级：为极重度COPD，FEV1/FVC70%，FEV1占预计值的百分比30%或FEV1占预计值的百分比50%，合并呼吸衰竭或临床有右心衰竭的体征。【辩证分型】[3]本病是在慢性支气管炎、阻塞性肺气肿所致肺、脾、肾、心衰竭的基础上，感受外邪，引动脉中伏饮发而为病，呈现“本虚标实”之候，以痰热壅盛、阳虚水泛、气滞血瘀、痰浊蒙窍、元阳欲脱为主要表现，其主要症状有咳逆上气、痰多、郁闷、喘息、动则加剧，心