2016-高脂血症指南

重磅发布|中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）10月24日，《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》正式在京发布。该部指南由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会以及中华医学会检验医学分会等对2007年版指南进行修订，并在《中华心血管病杂志》及《中国循环杂志》同时刊登。那么指南更新了哪些内容呢？让我们梳理重点，带你先睹为快。1概览血脂异常疾病负担：中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，较2002年呈大幅度上升。人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年～2030年期间我国心血管病事件约增加920万。以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或TC升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危险因素；降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。依据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略。总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础；总体心血管危险评估应按推荐的流程进行；对年龄低于55岁人群应关注心血管病余生危险。定期检查血脂是血脂异常防治和心血管病防治的重要措施。笔者小结：降LDL-C是防控重点，年龄低于55岁应关注心血管余生危险，定期检查血脂。2危险分层、干预靶点和治疗目标值血脂异常通常指血清中胆固醇和（或）TG水平升高，俗称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。定期检查血脂是血脂异常防治和心血管病防治的重要措施。危险分层（1）干预靶点干预靶点：血脂异常尤其是LDL-C升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素。推荐以LDL-C为首要干预靶点（I类推荐，A级证据）。而非-HDL-C可作为次要干预靶点（Ⅱa类推荐，B级证据）。（2）目标值设定调脂治疗需要设定目标值（I类推荐，C级证据）。若取消调脂目标值则会严重影响患者服用调脂药的依从性。从调脂治疗获益的角度来说，长期坚持治疗最为重要。只有在设定调脂目标值后，医生才能更加准确地评价治疗方法的有效性，并能与患者有效交流，提高患者服用调脂药的依从性。在我国取消调脂目标值更没有证据和理由。笔者小结：需要设定目标值，长期坚持才能获益。（3）调脂达标值凡临床上诊断为ASCVD（包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）患者均属极高危人群。而在非ASCVD人群中，则需根据胆固醇水平和危险因素的严重程度及其数目多少，进行危险评估，将其分为高危、中危或低危，由个体心血管病发病危险程度决定需要降低LDL-C的目标值。不同危险人群需要达到的LDL-C/非-HDL-C目标值有很大不同（见下表，I类推荐，B级证据）。如果LDL-C基线值较高，若现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至基本目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标（Ⅱa类推荐，B级证据）。笔者小结：ASCVD总体危险评估全部来源于中国人的数据，这是新版指南一大亮点。极高危患者定义为所有ASCVD患者，目标值为LDL-C≤1.8mmol/L。如果由于基线值较高，实在达不了标，那就尽量降50%吧。高危患者的定义有一点点复杂，请大家看下面这个简洁版：糖尿病患者ANDLDL-C≥1.8mmol/LAND年龄≥40岁高血压患者ANDLDL-C≥2.6mmol/LAND2个危险因素高血压患者AND3个危险因素关于危险因素，这个比2007版指南少了，包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥55岁，也就是SLA（Smoke,Low-HDL-CandAge）。高危患者的目标值是LDL-C≤2.6mmol/L。剩下的都是中低危患者啦，目标值是LDL-C≤3.4mmol/L。3调脂达标策略近20年来，多项大规模临床试验结果一致显示，他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危险。他汀类已成为防治这类疾病最为重要的药物。为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物（I类推荐，A级证据）。然而，如何合理有效使用他汀类药物存有争议。新近国外有指南推荐临床上起始就使用高强度（相当于最大允许使用剂量）他汀，但在中国人群中，最大允许使用剂量他汀的获益递增及安全性尚未能确定。他汀类药物调脂疗效的特点是每种他汀的起始剂量均有良好调脂疗效；而当剂量增倍时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%（他汀疗效6%效应）。他汀剂量增倍，药费成比例增加，而降低LDL-C疗效的增加相对较小。因此，建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用，可获得安全有效的调脂效果（Ⅰ类推荐，B级证据）。笔者小结：新版指南强调的就是一个「合理」，合理的剂量，合理的调脂策略。考虑到高强度他汀的安全性数据还没有明确，因此推荐以中等强度他汀作为起始治疗，再根据个体差异进行调整，必要时联合其他调脂药物（如依折麦布）。从现在的医疗环境和疾病负担角度来看，也为广大的中国患者和基层医生着想，这也应该算是新版指南的另一亮点。4治疗性生活方式改变血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。笔者小结：吾日三省吾身：运动了吗？低盐低脂低糖饮食了吗？5调脂药物治疗（1）他汀类药物他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石；推荐将中等强度的他汀作为中国血脂异常人群的常用药物；他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者应考虑调脂药物的联合应用；注意观察调脂药物的不良反应。他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和ASCVD患者。不同种类与剂量的他汀降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%，即所谓「他汀疗效6%效应」。他汀类可使TG水平降低7%～30%，HDL-C水平升高5%～15%。（2）胆固醇吸收抑制剂依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。IMPROVEIT研究表明ACS患者在辛伐他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低心血管事件。SHARP研究显示依折麦布和辛伐他汀联合治疗对改善慢性肾脏疾病患者的心血管疾病预后具有良好作用。依折麦布推荐剂量为10mg/d，其安全性和耐受性良好，不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状，与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。（3）调脂药物的联合应用调脂药物联合应用可能是血脂异常干预措施的趋势，优势在于提高血脂控制达标率，同时降低不良反应发生率。由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率，联合调脂方案多由他汀类与另一种作用机制不同的调脂药组成。针对调脂药物的不同作用机制，有不同的药物联合应用方案。（4）他汀与依折麦布联合应用两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。IMPROVE-IT和SHARP研究分别显示ASCVD极高危患者及CKD患者采用他汀与依折麦布联用可降低心血管事件。对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中/低强度他汀与依折麦布联合治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。笔者小结：新版指南的核心精神就是：中等强度他汀起始治疗作为基石，不达标联合依折麦布。他汀「6规则」，即剂量倍增，只能产生6%的降幅增加，所以说他汀初始剂量的量效比最好，后面再增加剂量产生的效果也有限。用好中等强度的他汀，在此基础上联合依折麦布，这样的推荐，比起今年ESC血脂指南，联合的时机要更早了。这也是平衡了强化降低LDL-C的理念与现实安全性的一个举措。6特殊人群的调脂治疗（1）糖尿病合并血脂异常糖尿病合并血脂异常主要表现为TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常。调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的危险。应根据心血管疾病危险程度确定LDL-C目标水平。40岁及以上糖尿病患者血清LDL-C水平应控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下，保持HDL-C目标值在1.0mmol/L（40mg/dl）以上。糖尿病患者血脂异常的处理原则按照ASCVD危险评估流程图进行危险分层干预管理。根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。（2）高血压合并血脂异常高血压合并血脂异常者，调脂治疗应根据不同危险程度确定调脂目标值。调脂治疗能够使多数高血压患者获得很好的效益，特别是在减少冠心病事件方面可能更为突出。因此，高血压指南建议，中等危险的高血压患者均应启动他汀治疗。笔者小结：再说一遍，糖尿病和高血压也有可能是ASCVD高危患者，需要启动他汀治疗，没记住的请参考ASCVD总体危险评估那一部分。除此之外，还有一些近年来调脂领域的热点问题，新版指南也给出了回应，例如：ASCVD的定义与国际指南一致，将ACS、稳定性冠心病、血运重建术等患者统一作为ASCVD进行干预；充分肯定了他汀的获益主要来源于其降低LDL-C的效应；PCI手术前短期使用大剂量他汀的证据不足，不予以推荐；PCSK-9单克隆抗体虽然未在中国上市，但也对于纯合子家族性高胆固醇血症的患者采用与他汀依折麦布一起三药联合进行推荐。总之，此次指南更新亮点很多，希望各位能将指南活学活用，为更多患者造福！看过概要版，想必您已经心中有数。该指南发表在《中华心血管病杂志》2016年10月第44卷第10期833-853页以及《中国循环杂志》2016年10月第31卷第10期937-953，欢迎继续对指南全文深入探究。