清创术

清创术(Debridement)一、定义与概念清创术：通过外科技术针对被污染的开放性伤口，清除伤口内异物、切除坏死、失活或严重污染的组织，使之减少污染，变为清洁的伤口并缝合，为伤口的早期愈合创造条件，有利于伤口部位的功能形态的恢复。一定义与概念概念1开放性损伤：指机体遭受到外力作用，局部皮肤或黏膜破损，深部组织与外界相通的机械性损伤。（如：皮肤擦伤，切割伤，撕裂伤，咬伤等等。）一定义与概念开放性伤口一般分为清洁、污染和感染3类。创口由内向外分为三区•一区为中心部位，直接污染区，大量细菌带入，伴各种异物存留•二区为挫伤坏死缺血区，极易成为细菌生长繁殖基地•三区为最外层的组织震荡区，局部抵抗力差，易使感染扩散定义与概念引起创面感染的因素：创口污染的程度创口组织血液循环情况患者本身抵抗力抗菌素的早期使用创口的引流一定义与概念清创术的目的:旨在细菌感染形成前充分清除坏死或失活组织及血块、异物等有害物质，控制伤口出血，尽可能的将已被污染的伤口变为清洁伤口，争取为伤口早期愈合创造良好的环境。一定义与概念早期清创的意义：在细菌繁殖及侵袭人体之前清除其存在的场所时限各种类型开放性的新鲜伤伤后6-8小时内污染较轻者12小时内头面部24-48小时内•在气候炎热、伤员体质差和伤口污染严重的情况下，伤后3～4小时也可能发生感染。•当气候寒冷、伤员体质好和伤口污染较轻时，感染发生时间可推迟12小时以上。•如果给予抗生素，甚至可延迟至伤后24小时以上。二主要原则1全面了解局部与全身伤情充分的检查：避免漏诊、先重后轻2时限：根据具体情况一般在受伤后6~10小时内尽早进行、已经感染的伤口不宜再行清创术4一般要尽量清除坏死及污染组织，同时特殊功能部位与重要组织要尽量保留。4应用抗生素和TAT。三、基本步骤1、皮肤与创口的清洗与消毒2、清创3、修复创口缝合创口清理主刀创周清洁主刀创周清洗主刀创口清洗主刀创口检查助手消毒铺巾主刀、助手泡手、穿衣、戴手套创周清洁先无菌纱布覆盖伤口剃去创周毛发去除创周污垢：汽油或乙醚擦除手术者洗手、泡手、戴无菌手套一般反复3次，注意勿使冲洗肥皂水流入伤口肥皂水和无菌毛刷刷洗创口周围皮肤，继以无菌盐水冲洗(flushing)无菌纱布覆盖伤口创周清洗术者不摘下手套，去除覆盖伤口的纱布无菌生理盐水冲洗伤口，并以嵌子夹持小纱布轻轻擦拭伤口内的组织用3%的双氧水冲洗伤口，待创面呈现泡沫后再用生理盐水冲洗创口清洗洗必泰、生理盐水•利用机械冲击力和双氧水形成的气泡以清除伤口内的血块、组织碎片、异物和细菌等。•冲洗伤口时，以灌洗用吊桶高度1米较为理想，压力过大易使细菌扩散，过小则冲洗不干净。•脉冲震荡式冲洗可以使细菌或异物借弹跳作用而与组织脱离，故冲洗较彻底。创口检查擦干创口及创周检查有无血肿、异物创口深度有无合并神经、血管、肌腱、骨骼损伤遇有大的出血点予以止血，大量出血止血带无菌纱布覆盖伤口助手消毒铺巾助手洗手、泡手后戴无菌手套以0.75%碘酊消毒皮肤铺巾注意勿使消毒液流入伤口术者、助手泡手、穿衣、戴手套创口清理擦干创口及创周由浅入深仔细清除坏死组织尽量取尽异物彻底止血如外口过小应扩大伤口以充分显露切除创口周围不整齐的皮肤1-2mm，失去活力的皮肤应予切除三、基本步骤扩创：为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，直至清洁和显露血循环较好的组织。一般组织的处理脂肪组织易坏死、液化而致感染失去活力的筋膜组织会影响伤口愈合，应尽量切除去除坏死和失去活力的肌肉组织：夹捏不收缩；切开不出血；颜色改变；三、基本步骤3.修复彻底清创后必须再次用生理盐水清洗伤口，同时更换手套、器械、消毒巾单方可实施修复。三、基本步骤a、根据伤情决定是否一期缝合或引流。逐层缝合，不留死腔松紧适度，不影响血运对齐皮缘，挤出皮下积血b、未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；c、大而深的伤口，一期缝合时放置引流；d、污染重或不能彻底清创的伤口，暂不予缝合，应待伤口组织红润后再作延期缝合。e、特殊伤口如咬伤等三、基本步骤四特殊组织损伤的处理1血管：尽量保留，断裂的重要血管必须吻合或一期移植。2神经：尽量保留，一期吻合，或吊线标记，缺损者不宜一期行神经移植3肌腱：明显污染坏死者必须去除；有条件者尽量一期吻合4骨与关节：已与骨膜游离的小骨片则应予清除，否则应尽量保留；骨端皮质仅需去除0.5-1毫米，松质骨则需去除1厘米左右；慎用或有限使用内固定；关节腔内不放置引流。五注意事项1.反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。3.组织缝合不应留有死腔，避免张力太大，以免造成缺血或坏死。六术后处理1.根据全身情况输液或输血。2.合理应用抗生素3.注射破伤风抗毒素等4.抬高伤肢，促使血液回流。5.注意伤肢血运及渗血等。6.术后24～48小时内拔除引流条。7.发生感染时，应即拆除缝线处理。