胰头癌影像学表现

胰头癌影像学表现西安市第一医院医学影像科惠志强A胰腺相关解剖概要B胰腺正常影像学表现C胰头癌临床表现及病理改变D胰头癌CT表现E胰头癌MRI表现F胰头癌鉴别诊断Ｇ小结A胰腺相关解剖概要A-1胰腺位置A-2胰腺分部A-3胰腺头部毗邻A-4胰腺横断面解剖学特点A-5胰管A-6门静脉A-1胰腺的位置横卧于上腹部腹膜后间隙无包膜相当于第1-2腰椎水平A-2胰腺分部头颈体尾A-2胰腺分部胰头和胰颈位于脊柱中线右侧，两者以十二指肠上曲到肠系膜上动脉的连线为界胰体和胰尾位于脊柱中线左侧，A-3胰头部毗邻胰头为胰腺右端膨大部分，被十二指肠“C”形凹槽所包绕，其下份有向左突出的钩突。胰头前后径扁前后径--1.7cm,垂直径--4.7cm，A-3胰头部毗邻右邻：十二指肠降部下邻：十二指肠水平部右前方：胆囊前方:肝脏后方：下腔静脉A-3胰头部毗邻钩突上方：•肠系膜上静脉•上动脉钩突下方：•下腔静脉下腔静脉肠系膜上静脉1.胰头：横断层面上呈圆形或椭圆形，胰头右侧的十二指肠降部及其后方的下腔静脉是确认胰头的标志。A-4胰腺横断面解剖学特点门静脉十二指肠降部A-4胰腺横断面解剖学特点2.钩突：正常：钩突向左延伸部分不应超过肠系膜上动脉横径的一半病理情况：1.钩突与肠系膜上动脉间脂肪线消失，钩突延伸至肠系膜上动脉左侧2.肠系膜上动脉移位超过邻近椎体的左缘下腔静脉肠系膜上静脉A-4胰腺横断面解剖学特点3.胰颈：胰头、体之间狭窄而扁薄部分。肝门静脉左侧壁是区分胰颈与胰体的标志.门静脉A-4胰腺横断面解剖学特点4.胰体腹主动脉和脊柱前方略向前凸的胰组织、呈长条形。脾动静脉管径较粗且恒定，在CT图像上时确认胰体的重要标志。A-4胰腺横断面解剖学特点5.胰尾胰尾的后方为脾静脉，再往后为左肾上腺、左肾。脾静脉是胰体尾的界标。A-5胰管主胰管起自胰尾，向右贯穿胰体，在胰头向后下到达钩突，然后横行向右，通常与胆总管汇合，并经Vater壶腹部共同或者单独开口于十二指肠降部的乳头。主胰管内径：2~3mm。副胰管：短小且细，局限于胰头部，单独开口于小乳头。A-6门静脉门静脉属支：主要由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈后面汇合而成。A-6门静脉门静脉分支：门静脉行至肝门，分为两支，分别进入肝左叶和肝右叶。门静脉在肝内反复分支，最终注入肝血窦。A-6门静脉门静脉特点：两端都是毛细血管起始端——毛细血管终末端——肝血窦无静脉瓣A-6门静脉门静脉走行：门静脉经胰颈和下腔静脉之间上行进入肝十二指肠韧带；在肝固有动脉和胆总管的后上方上行至肝门，分为左右两支。胆总管肝固有动脉B正常影像学表现Ｂ-1正常CT表现Ｂ-2正常MRI表现Ｂ-1正常CT表现平扫：胰腺呈不规则的条状软组织密度影；腺体萎缩或脂肪浸润时胰边缘可呈“羽毛状”或“锯齿样”改变。Ｂ-1正常CT表现平扫：脾动脉位于胰腺上缘脾静脉位于胰腺后面的中央沟内（胰腺在脾静脉前方）胰腺全貌往往不能在一幅横断面图像上显示胰头、体、尾部的最大前后径分别是3.0cm,2.5cm,2.0cm。Ｂ-1正常CT表现增强扫描：胰腺血供丰富，脾动、静脉因有对比剂充填，与胰实质对比强烈，因而可以清晰显示，CTA甚至可以完整显示其全貌。Ｂ-1正常CT表现胰头横断面呈椭圆形胰头向下伸展是钩突部，呈钩形反折于肠系膜上静脉的后方。Ｂ-1正常CT表现钩突呈三角形或楔形，尖向左，边缘平直；前方为肠系膜上动、静脉；下方为十二指肠水平段。Ｂ-1正常CT表现Ｂ-1正常CT表现正常胆总管位于胰头的后外侧，断面呈圆形低密度影。胆总管直径3--6mm。胰管直径小于3mm。Ｂ-1正常CT表现胰颈位于肝门静脉起始处或肠系膜上静脉前方。横断面门静脉或肠系膜上静脉右壁是区分胰头和胰颈的标志，左壁是区分胰颈与胰体的标志Ｂ-1正常CT表现胰尾的后方:•脾静脉•左肾上腺、左肾；脾静脉是胰体尾的界标。Ｂ-1正常CT表现Ｂ-1正常CT表现Ｂ-1正常CT表现Ｂ-2正常MRI表现平扫胰实质的信号和肝实质基本一致；T1WI上呈灰白信号T2WI上呈灰黑信号正常胰管可在薄层T2WI和MRCP上显示，表现为细管状高信号影。胰腺后方可见流空信号的脾静脉和后上方的脾动脉T1WI与肝脏相比呈略高信号T2WI与肝脏相似的低信号增强扫描同CT一样，实质在动脉期即显著均匀强化，表现为高信号；门静脉期和实质期强化逐渐减退。Ｂ-2正常MRI表现T1WI+CGd-DTPA3DGRE增强前（A）、增强后动脉期（B）增强扫描T1WI+CT1WIGd-DTPA3DGRE增强静脉期（C）和平衡期（D）门静脉期和实质期强化逐渐减退。增强扫描MRCP显示:正常的肝外胆管正常肝实质外周1/3部分的非扩张性肝内胆管主胰管和胰管侧枝正常肝内胆管呈树枝状•MRCP胰胆管正常表现C胰头癌临床表现及病理改变C-1胰头癌临床表现C-2胰头癌病理改变C-1胰头癌临床表现概况胰头癌约占胰腺癌的2/3好发年龄段为40～80岁男女之比约为1.5:1恶性程度高早期诊断困难手术切除率低预后较差C-1胰头癌临床表现主要症状：早期常有上腹隐痛、钝痛、胀痛和上腹部不适，可长期存在，夜间更明显。黄疸是胰头癌较早出现的症状之一，呈进行性加深，皮肤搔痒、小便色黄、大便色淡甚至呈白陶土样。C-1胰头癌临床表现主要症状：晚期因侵犯腹腔神经丛，腹痛可加剧，呈顽固性，可伴背痛，止痛药往往效果不明显。病人可出现腹胀、食欲缺乏、消化不良、恶心呕吐等消化道症状，常有消瘦、乏力。C-2胰头癌病理改变大体：为质硬坚实的结节性灰白色肿块，瘤体中央可坏死，与周围组织分界不清。细胞学：胰头癌为胰导管细胞癌C-2胰头癌病理改变转移方式：胰周淋巴结转移：腹膜后肝门血行转移：以肝脏最常见周围侵犯：胆总管下端（胰内段）引起梗阻性黄疸D胰头癌CT表现D-1直接征象：胰头区分叶状软组织肿块平扫：•胰头肿块呈等或略低密度•胰腺钩突肿大D胰头癌CT表现D-1直接征象：胰头区分叶状软组织肿块增强扫描：•肿块强化不明显而呈低密度。D胰头癌CT表现肿块强化不明显而呈低密度D胰头癌CT表现D-2间接征象：D-2-1主胰管梗阻后胰管扩张CT表现为沿胰腺走行的条状低密度、D-2间接征象：D-2-2胆总管阻塞梗阻远端胆总管、胆囊、及肝胆管均见扩张。胰管、胆总管都受累，分散的“双管征”及“四管征”是诊断胰头癌较可靠的征象。D-2间接征象：D-2-2胆总管阻塞梗阻远端胆总管、胆囊、及肝内胆管扩张呈“软藤征”，D-2-3胰体胰尾部萎缩D-2-4胰头周围脂肪消失表示肿瘤侵及胰周脂肪组织、胰周脏器及胰头周围血管D-2-4胰头周围脂肪消失CT表现为肿块包绕血管，血管形态不规则、变细，血管内有癌栓形成甚至完全阻塞。肿瘤有无侵犯重要血管是术前CT判断肿瘤能否切除的重要依据。D-2间接征象：D-2-5淋巴结转移肿大的淋巴结呈圆形、软组织密度结节增强扫描时血管强化而淋巴结密度不增加，可以清楚区分D-2间接征象：D-2-6血行转移：胰腺癌易经门静脉转移到肝脏。表现为肝内单个或多个圆形低密度肿块，增强扫描肿块的边缘呈环状强化。E胰头癌MRI表现E-1直接征象：胰头区分叶状软组织肿块MRI:T1WI呈等信号或低信号;坏死区为低信号。T2WI为等到略高信号；坏死区则信号更高。T1WIE胰头癌MRI表现E-1直接征象：胰头区分叶状软组织肿块MRI:肿块小（＜2cm），T1WI加脂肪抑制技术显示较清晰（正常胰腺组织为明显高信号，而肿瘤仍然呈低信号）。E胰头癌MRI表现E-1直接征象：胰头分叶状肿块形成MRI:增强扫描动脉期和毛细血管期肿块强化不明显与正常胰腺组织均匀强化呈明显对比，表现为相对低密度区，肿块轮廓、形态显示更清晰。T1WI+CE-2间接征象：E-2-1“软藤征”：胰头肿瘤侵犯胆总管，导致梗阻性肝内外胆管扩张，肝内胆管扩张呈“软藤征”，•MRCP示肝内外胆管梗阻性扩张，主胰管亦扩张，扩张胆管突然中断。E-2间接征象：E-2-2“双管征”：胰头癌其引起的“双管征”距离加大、分离，胆总管下端锥形狭窄或截断，伴主胰管截断或全程扩张；•MRCP示肝内外胆管梗阻性扩张，主胰管亦扩张，扩张胆管突然中断。胰头癌“双管征”：E-2间接征象：E-2-3“四管征”:“四管征”是胰头癌的特异征象,“四管征”是•肿块上方扩张的胆总管；•肿块远侧扩张的胰管；•肿块下方正常存在的胰管及扩张的胆总管。E-2间接征象：E-2-4胰头癌梗阻远端胰腺萎缩梗阻远端胰腺管扩张胰头假性囊肿形成E-2间接征象：E-2-5胰周脏器、血管侵犯征象T1WI上高信号的胰周脂肪层模糊、消失；流空的血管影边缘不规则、血管腔狭窄或中断，肿物包埋血管，血管周围的脂肪间隙消失。F胰头癌鉴别诊断F-1胆总管下端癌F-2十二指肠乳头癌F-1胆总管下端癌CT与MRI表现：受累胆管壁不均匀增厚；受累胆管腔内软组织结节影；F-1胆总管下端癌MRCP：偏心性胆总管狭窄；胰管少见扩张；梗阻远端胆管呈软藤状扩张。F-1胆总管下端癌动态增强扫描：不规则增厚的管壁呈门静脉期明显强化，表现为双轨征或腔内隆起的结节样强化灶。F-2十二指肠乳头癌CT与MRI表现：引起的“双管征”呈聚拢的趋势；全胰管及胆总管全程性扩张；胆总管末端-乳头区软组织肿块；F-2十二指肠乳头癌动态增强扫描：乳头区肿块向腔内突入及邻近肠壁不规则增厚，延迟期强化明显。Ｇ小结胰头癌CT及MRI影像学特点：胰头区分叶状软组织肿块。胰管和胆总管扩张，胰管下游形态不规则。MRCP显示：•胆胰管截断征或胆总管鼠尾状狭窄；•肿块远端胆管、胰管扩张，典型者呈分离的“双管征”或分离的“四管征”。Ｇ小结胰头癌CT及MRI影像学特点：增强扫描：•动脉期可见胰头部无强化肿块影；•延迟扫描肿块呈轻度强化；•胆管受压狭窄、部分受累管壁可见强化。胰头周围脂肪模糊、消失，血管被肿物包绕，边界不清。