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辐射类建设项目竣工环境保护验收申请表项目名称建设单位（盖章）法定代表人联系人联系电话邮政编码邮寄地址陕西省环境保护厅制表一基本信息建设项目名称（验收申请）建设项目名称（环评批复）建设地点行业主管部门或隶属集团建设项目性质（新建、改扩建、技术改造）环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间项目审批、核准、备案机关及批准文号、时间环境影响报告书(表)编制单位项目设计单位环境监理单位环保验收调查或监测单位工程实际总投资（万元）辐射防护及环保投资（万元）建设项目开工日期同意试生产（试运行）的环境保护行政主管部门及审查决定文号、日期建设项目投入试生产（试运行）日期表二环境保护执行情况环评及其批复情况实际执行情况备注建设内容（地点、规模、性质等）辐射防护与污染防治设施和措施其他相关环保要求注：1.表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况如实填写。2.表中栏目位置填写不下的可另加附页。表三验收组意见组长：（签字）年月日表四验收组名单职别姓名单位职务/职称签名组长（副组长）成员表五省级环保行政主管部门意见经办人（签字）审核人（签字）：年月日年月日审批人（签字）：年月日