第五章护理程序

中卫职业技术学校赵海静护理学基础第五章护理程序学习目标1.具有“以人的健康为中心”的职业情感和职业道德，在护理工作中始终保持热情、和蔼的态度。2.掌握护理程序、护理诊断的概念及护理程序步骤。3.熟悉护理程序的意义和各阶段的内容。4.了解护理程序的发展背景。5.学会书写护理诊断及护理目标。6.学会运用护理程序相关知识，与病人进行有效沟通，收集资料。工作情景与任务导入情景：病人老李，男，70岁。咳嗽、咳痰25年，发热、咳黏液痰，喘息加重一周而入院。查体：T39.5℃、P110次/分、R24次/分、BP116/64mmHg、体重70kg。听诊：两肺下部有湿啰音；大便每日5～6次，稀，无黏液，小便正常。胸部X线检查双肺下侧有片状浸润阴影，伴有胸腔积液。工作任务：1.收集病人的相关资料。2.确定病人的护理问题。3.用护理程序的方法对病人进行护理。重点难点护理程序的概念和步骤护理诊断的定义及组成部分护理诊断与护理目标的书写格式护理措施的制定重点难点护理程序的步骤、实施的步骤、护理诊断的组成部分护理诊断与护理目标的书写格式护理诊断与潜在并发症实施及评价的方法第十六章药物疗法第一节护理程序的概述护理程序的概念护理程序的意义护理程序的发展背景本章内容第一节护理程序的概念第二节护理程序的步骤一、护理程序的概念是以促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动,是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程,通过对护理对象进行主动、全面的整体护理,使其达到最佳健康状态。护理程序一、护理程序的概念综合性根据护理对象病情发展过程中健康问题的不断变化而对护理措施加以动态调整动态性针对护理对象的健康问题决定采取哪些护理措施实施护理措施后的效果又反过来决定和影响下一步的护理措施的制定决策性反馈性在护理活动中要用多学科的知识处理护理对象对健康问题的反应二、护理程序的发展背景海尔首先提出了护理程序一词。奥兰多等提出护理程序三步骤模式。尤拉和沃尔什提出护理程序为四步骤，即评估、计划、实施、评价。美国护士协会将护理程序发展为评估、诊断、计划、实施、评价。美国护理学会把护理程序列为护理实践的标准，护理程序走向合法化。1955年1961年1967年1973年1977年三、护理程序的意义促进了护理人员专业能力的发展，提高了护理人员的社会地位2为护理学向科学化、系统化的方向发展奠定了一定的科学基础13护理对象享受了高质量的护理服务，获得了良好的情绪课后小结1.什么是护理程序？2.简述护理程序的发展史？3.护理程序对于护理工作具有哪些意义？第十六章药物疗法第二节护理程序的步骤一、护理评估二、护理诊断三、护理计划四、实施五、评价一、护理评估护理程序的步骤一、护理评估是护理程序的第一步，是指有系统、有组织地收集资料，并对资料加以整理与分析，以判断护理对象的健康问题，继而确定预期目标与护理措施，为护理活动提供可靠依据。护理评估(nursingassessment)一、护理评估护理评估的步骤分析资料记录资料收集资料核实资料整理资料一、护理评估—收集资料为做出正确的护理诊断提供依据为制定合理护理计划提供依据为评价护理效果提供依据收集资料的目的为护理对象建立健康档案一、护理评估—收集资料一般资料当前的健康状况心理状况有关辅助检查资料其他社会文化情况护理体检日常生活方式既往的健康状况资料的内容一、护理评估—收集资料健康评估交谈查阅资料观察Thisisaplaceholdertext.Thisisaplaceholdertext.收集资料方法一、护理评估—收集资料资料的分类一、护理评估—收集资料护理对象本人家属及重要关系人其他医务人员病历和记录文献回顾资料的来源一、护理评估—核实资料核实主观资料运用客观方法进一步验证主观资料。澄清含糊资料对内容不够完整或不够确切的资料，进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性。一、护理评估—整理资料按马斯洛需要层次进行整理分类按戈登的11种功能性健康形态整理分类按NANDA的人类反应形态分类法Ⅱ进行诊断分类一、护理评估—分析资料评估危险因素找出异常一、护理评估—记录资料全面客观准确及时二、护理诊断—概念护理诊断(nursingdiagnosis)是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程中的问题反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。护理诊断是对护理对象生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可以通过护理措施得以解决。二、护理诊断—类型类型现存的护理诊断健康的护理诊断综合的护理诊断潜在的护理诊断二、护理诊断—组成定义诊断依据相关因素护理诊断名称二、护理诊断—陈述陈述要素S-症状和体征E-相关因素二、护理诊断—陈述三部分陈述二部分陈述一部分陈述陈述方式PSEPEP二、护理诊断—合作性问题护士与其他健康保健人员,尤其是医生共同合作解决,护士主要进行观察、监测护理的问题，属于合作性问题。合作性问题的陈述方式是“潜在并发症:××××”。潜在并发症的英文缩写为PC,如”潜在并发症：心律失常”可简写为“PC：心律失常”二、护理诊断—合作性问题区别点护理诊断医护合作问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述的方式（冠心病）胸痛：与心肌缺血缺氧有关潜在并发症：心律失常预期目标需要确定预期目标，作为护理效果评价的标准不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能单独解决的护理措施的原则减轻、消除、预防、排除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预护理诊断与医护合作性问题的区别二、护理诊断项目护理诊断医疗诊断临床判断对象对个体、家庭及社区的健康问题或生命过程反应的临床判断对个体病理生理变化的临床判断描述内容描述个体对健康问题的反应描述一种疾病问题状态现存或潜在的多是现存的决策者护士医疗人员职责范围属于护理职责范围属于医疗职责范围适用范围适用于个体、家庭、社区的健康问题适用于个体疾病数量可同时有多个通常只有一个稳定性随健康状况变化而变化一旦确诊不会改变护理诊断与医疗诊断的区别书写护理诊断注意事项1.应使用统一的护理诊断名称，所列名称应准确、规范，以利于护理人员之间的交流与探讨，规范教学。2.一个护理诊断针对一个健康问题,一个病人可有多个护理诊断,并随病情发展而变化。3.避免用症状或体征代替护理诊断。4.护理诊断应明确相关因素,因为护理措施多是针对相关因素制定。同样的护理诊断可因不同的相关因素而制定不同的护理措施。5.护理诊断确定的问题应是护理措施能解决或部分解决的。6.护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。7.护理诊断不是反映护理人员遇到的困难，而是对护理对象的健康问题的描述。三、护理计划护理计划(nursingplanning)是护理程序的第三步，是以护理诊断为依据，制订的预期目标和护理措施，预防、缓解和解决护理诊断中确定的健康问题的过程，它是护理过程中的具体决策，是对护理对象实施护理的行动指南。排列优先顺序确定预期目标制定护理措施护理计划成文三、护理计划—排列优先顺序排序方法首优问题中优问题次优问题排序原则（1）优先解决危及病人生命的问题。（2）按人类需要层次排列，先解决低层次需要的问题，后解决高层次需要的问题，可以根据具体情况适当调整。（3）在无原则性冲突的情况下，可考虑病人认为最重要的问题给予优先解决。（4）对于潜在性问题，根据性质决定其序列。（5）需要注意的是，排序只是明确护理重点的方向，解决问题在时间上往往是同时进行的。三、护理计划—确定预期目标目标种类短期目标长期目标三、护理计划—确定预期目标目标陈述举例10天后病人借助双拐能行走50m。时间状语主语条件状语谓语行为标准三、护理计划—确定预期目标目标有明确针对性一个目标只能有一个行为动词避免使用含糊不明确的词句属于护理范畴与医嘱保持一致具有现实性、可行性让病人参与目标的制定以病人为中心注意事项潜在并发症目标陈述方式三、护理计划—制定护理措施护理措施的类型依赖性护理措施合作性护理措施独立性护理措施三、护理计划—制定护理措施制订护理措施的要求具有针对性切实可行明确、具体全面保证病人安全以科学理论为依据鼓励病人及家属参与措施的制订三、护理计划—护理计划成文护理计划是将护理诊断、预期目标、护理措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。护理计划一般都制成表格形式，各医院的规格不完全相同，一般包括日期、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价几项内容。四、实施实施(implementation)是护理程序的第四步，是执行护理计划，实现护理目标的过程。这一步不仅要求护士具备丰富的专业知识，还要具备熟练的操作技能和良好的人际沟通能力，才能保证病人得到高质量的护理。四、实施—实施的过程思考做什么何时做何地做谁去做怎么做护理实施前四、实施—实施的过程解决护理问题是此阶段护理的重点。在执行过程中护士要与其他医务人员协调配合，充分发挥病人与家属的积极性。护士执行护理措施的同时要随时对病人的病情及病人对护理措施的反应及效果进行评估，使护理措施满足病人的需要。实施四、实施—实施的过程记录实施后，护士要把其所执行的各项护理措施及病人的反应进行完整、准确的文字记录，即护理病程记录或护理记录。记录要求及时、准确、真实、重点突出，可采取文字描述或填表的方式。常见的记录格式有PIO记录方式。PIO环境P健康问题I措施O结果五、评价评价（evaluation）是护理程序的第五步，是有计划地、系统地将病人的健康现状与确定的预期目标进行比较，并作出判断的过程。评价虽然是护理程序的最后一步，但并不意味着护理程序的结束。相反，通过评价发现新问题、重新修订计划,而使护理程序循环往复地进行下去。五、评价—建立评价标准将计划阶段所确定的预期目标作为护理效果评价的标准。预期目标可指导护士确定评价阶段所需收集资料的类型并提供判断病人健康与否的标准。例如预期目标是“病人3天后学会自己监测脉率的方法”。根据这一预期目标，护士确定护理评价时所需收集资料的类型。五、评价—收集资料根据评价标准和评价内容，护士可通过检查、访谈、翻阅病历等方式收集主客观资料。五、评价—评价目标是否实现目标完全实现目标部分实现目标未实现目标实现的程度五、评价—分析目标未实现的原因分析目标部分实现或未实现的原因,找出问题之所在。1.所收集的基础资料是否真实、全面、准确?2.护理诊断是否正确?3.预期目标是否合适?4.护理措施是否有针对性且得到有效落实?5.护理对象及家属是否积极配合?6.病情是否已经改变或有新的问题发生?原定计划是否失去了有效性?五、评价—重审护理计划课后小结1.简述护理程序的组成？2.如何收集护理资料？3.简述书写护理诊断的注意事项？4.简述护理诊断与医疗诊断的区别？5.如何陈述护理目标？6.确定预期目标的注意事项有哪些？思考题1.病人李女士，58岁，反复肉眼血尿4个月入院。病人4个月前活动后出现肉眼血尿，全程暗红色，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难、间腰腹痛、无发热。当地医院诊断右肾结石予治疗（具体不详）后，排尿转清，但反复发作。本院门诊以“右肾多发性结石并积液”收入院作进一步治疗。入院体查：T：36.6℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：114/64mmHg，身高156cm，体重：65kg。全腹平软，无压痛及反跳痛。输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+）。病人起病以来，无畏寒、发热，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，食欲正常，营养中等，体重无急剧下降。休息后体力容易恢复，但较难入睡，睡眠质量欠佳。请问：（1）区分以上资料中的主观资料和客观资料。（2）列出护理诊断及预期目标。（3）制定相应护理措施。