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肝硬化食道胃底静脉曲张的内镜诊断和治疗消化内科李婧门静脉高压导致门-体侧循环建立开放，即门静脉系的胃左、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉之间的胃底和食管粘膜下静脉开放食管静脉曲张发病机制食管胃底静脉曲张是门脉高压持续作用的结果，约95％因各种原因的肝硬化所致。曲张静脉破裂出血常常出血量大，死亡率高，首次出血病死率达20％-40％，再出血病死率达30％-70％，出血病人对手术耐受性小。随着消化内镜治疗技术的提高和运用，内镜下的治疗已成为治疗食管静脉曲张出血的主要途径之一。一．食管－胃底静脉破裂出血的原因：即“侵蚀学说”和“爆破学说”。“侵蚀学说”(erosionhypothesis)认为曲张静脉破裂是由于外来创伤因素损伤了薄而脆的曲张静脉壁。食管炎继发溃疡、固体粗糙食物是最常见的因素。“爆破学说”(explosionhypothesis)认为曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉内流体静力压升高、血流增多和随之而致的曲张静脉扩大，使管壁越变越薄，导致静脉破裂出血。二．食管静脉破裂出血的决定原因1．门静脉压力升高的幅度是曲张静脉出血与否的决定因素。2．大小侧支循环的阻力决定曲张静脉压力，曲张静脉直径大于6mm时，破裂出血的危险性增加。3．曲张静脉壁的厚度在破裂中起重要作用，曲张静脉壁越薄，出血的机率越大。4．腹内压增加可引起门脉和侧支循环血流增加，血流量扩张，出血危险性增加。三．静脉曲张分类1、食管静脉曲张(Esophagealvarices，EV):位于贲门齿状线以上的食管黏膜下的静脉曲张。2、胃底静脉曲张(gastricvarices，GV):反转内镜所观察到的贲门周围、胃底部黏膜下的静脉曲张。3、结合部静脉曲张(junctionalorcardiavarices)：位于贲门齿状线以下即胃－食管黏膜移行结合部粘膜下的静脉曲张。四．内镜下静脉曲张的诊断2003年中华消化内镜学会制定的食管胃底静脉曲张内镜下的分度法分度EV形态(F)红色征（RC）轻度(GⅠ)直线形或略有迂曲（F1）无中度(GⅡ)F1有蛇行迂曲隆起（F2）无重度(GⅢ)F2有串珠样，结节状或瘤状（F3）有或无胃镜下诊断食管静脉曲张（F3，Ls-i，Cb，Rc+，D1.5）胃底静脉曲张（GOV-2）轻度(GⅠ)中度(GⅡ)重度(GⅢ)五．内镜治疗食管胃底静脉曲张的方法1.内镜下硬化治疗术(endoscopicvaricealsclerotherapy，EVS)；2.内镜下曲张静脉套扎术(endoscopicvaricealligation，EVL)；3.内镜下组织胶注射治疗术（endoscopicvaricealhistoacrylinjectiontherapy,EVHT）1、内镜下硬化治疗术(endoscopicvaricealsclerosis，EVS)1939年Crafoord和Frenkner首次报道了内镜下硬化治疗曲张静脉出血。硬化治疗术(EVS)原理（1）血管内注射：硬化剂造成静脉周围炎症使血管硬化而阻断血流；（2）血管旁注射：是使静脉血管内形成无菌性炎症反应导致血栓形成。EV选择EVS的适应症和禁忌症（2003年诊治指南）（1）适应症：①急性EV破裂出血。②既往有EV破裂出血史。③外科手术后EV再发者。④不适于手术治疗者。（2）禁忌症：①同胃镜禁忌症；②肝性脑病≥2期；③伴严重肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸。并发症常见并发症：异位栓塞、食管溃疡等，且易发生拔针时针孔喷血或涌血。局部并发症：溃疡、出血、狭窄、食管运动功能障碍、吞咽痛、撕裂伤，区域并发症为纵膈炎、穿孔、胸膜渗出、门脉高压型胃病的出血风险增高。全身并发症：脓毒血症、吸入性肺炎、缺氧、自发性细菌性腹膜炎、门静脉血栓形成。2、内镜下曲张静脉套扎术(EVL)1986年Stiegrnann首先采用了内镜下食管静脉曲张套扎治疗技术。1988年出现了替代硬化治疗的内镜下皮圈套扎法。注意点：对中重度食管静脉曲张采取由下而上螺旋上升方式对每条曲张静脉结扎，结扎器应尽可能接近曲张静脉的目标结扎点，使每个点均结扎得饱满，密集套扎操作方法：包括单发结扎术、多发连结扎术、尼龙绳结扎术。通过套扎术可即时阻断曲张静脉血流紧急止血，随后套扎处静脉血栓形成、组织坏死，逐渐纤维化使曲张静脉消失达到止血和减少再出血的目的。被结扎的曲张静脉继发形成血栓，然后腐烂脱落，使曲张静脉闭锁，可有控制活动性曲张静脉出血，并可快速消除曲张静脉。套扎坏死后坏死脱落时间约1~2周，术后1周可因局部溃疡造成大出血、皮圈脱落、曲张静脉机械切割出血等结扎术静脉曲张根除快，并发症少，但静脉曲张复发比例偏高。EVL目的是通过套扎曲张静脉阻断血流，使曲张静脉消失或基本消失。经套扎后局部组织形成浅溃疡，随后逐渐被成熟的瘢痕组织取代。EVL能阻断胃左静脉一食管静脉一腔静脉的出血侧支，但食管静脉血流阻断后胃冠状静脉及胃周围静脉丛血管扩张，血流增加，随时间延长复发率升高，故常需反复多次套扎巩固治疗。EV选择EVL的适应症和禁忌症：2003年诊治指南（1）适应症：同EVS（2）禁忌症：①同胃镜禁忌症；②EV伴明显GV；③伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄疸以及最近多次硬化剂治疗后或曲张静脉细小者。3、内镜下组织胶注射（栓塞）治疗术1981年Gotlib首先使用组织黏合剂行内镜下栓塞治疗术，1986年Sochendra等首次报道了内镜下注射氰丙烯酸酯，治疗胃底静脉曲张出血。组织粘合剂是一种快速固化的水样物质，静脉注射后与血液接触即发生聚合反应和硬化，能有效闭塞血管和控制曲张静脉出血。该方法适用于胃底静脉曲张和粗大EV。并发症主要为肺动脉和门静脉栓塞，但发生率很低。组织黏合剂在微量阴离子存在的情况下，能产生瞬间聚合反应而固化，且在生物组织上固化的速度最快。目前组织胶注射最常使用“三明治”法，先注入碘油或高渗糖，接着注入组织粘合剂，再注入碘油或高渗糖。六．内镜治疗在预防首次出血中的作用EVS对预防肝硬化EV首次破裂出血的作用仍有争议,有研究表明无益甚至缩短生存期。因此,只有出血高危患者才考虑预防性EVS。大多数研究资料表明EVS在EV第一次出血预防中不仅没有优势反而增加了病死率。美国消化内镜学会的ASGE指南和2003年中华消化内镜学会制定的食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案都不推荐使用EVS的预防性使用。美国ASGE指南则根据前瞻性对照研究推荐EVL用于预防EV的首次出血。七．EV急性出血中的内镜治疗EVS治疗急性EV出血的有效率为75-90％，内镜直接引导下准确止血，使用操作简便、费用低，缺点主要是有穿孔、溃疡、狭窄等局部并发症。美国ASGE指南根据前瞻性对照研究结果推荐EVL用于现有或既往EV出血者，疗效优于EVS,但活动性出血时因视野暴露差或术者经验不足,EVL操作较EVS难,对EVL治疗失败者专家推荐EVS治疗。八．再出血的内镜预防由于首次出血后的患者在2年中再出血的危险性为80%,故应充分重视再出血的预防。EVS采用多次多点注射使血管腔完全闭塞预防再出血，每10-14d治疗一次，通常需5-6次才能使曲张静脉完全消失。有研究表明EVS减少EV再出血的年发病率，但不能降低总体病死率。行EVL应将胃食管交界处上5cm内曲张静脉尽可能一次全部结扎，2周后复查补充结扎至曲张静脉全部消失，闭塞率可达70-80％，对EVS失败和分断流术后再出血者，EVL均能止血，EVL复发出血率为33-43％。目前认为,EVL是预防再出血的首选方法,但有较高的静脉曲张复发率,对细小曲张静脉治疗有一定困难,此时应用EVS更为适宜。目前的研究趋向于联合治疗,认为其疗效优于单一治疗,但尚缺乏可靠的资料。十．关于联合治疗国内有人主张内镜下联合治疗术,有EVL与EVS联合,组织粘合剂联用EVS,金属止血夹与EVS联合等,但尚需进行多中心、大样本及双盲对照的前瞻性研究。有研究表明套扎联合硬化剂治疗较单独使用套扎或硬化剂治疗有更满意的止血效果。但美国ASGE指南认为EVS-EVL联用并不比单独EVL效果更好。术前护理术中护理术后护理出院指导心理护理基础护理用物准备术中观察常规护理术后治疗饮食护理并发症护理术中观察各阶段护理1、了解和评估患者的心理状态、社会关系、性格特点等，采取相适应的护理措施；2、向患者耐心讲解有关套扎治疗的过程和可能有的感觉，告诉患者如何有效配合才能减轻不适；３、耐心说明套扎治疗的优越性、安全性和疗效，并介绍过去治疗成功的病例，增强患者的勇气，树立战胜疾病的信心；4、取得患者及家属同意后签定相关告知书。心理护理禁食８～１２ｈ；对于急性食管静脉曲张破裂出血的患者要在术前积极进行抗休克治疗，待血液动力学稳定后尽早实施内镜止血治疗；术前抽血检查血常规、血型、出凝血时间、肝。肾功能、心电图等，交叉配血并备血１～２单位；在患者右上肢用留置针建立静脉通路１～２条，固定牢固，保持输液通畅，以备术中大量输液、输血用，对外周血管不理想的病人采用颈静脉插管；基础护理术前用微量注射泵泵入醋酸奥曲肽等降低门静脉压力的药物，减少术中出血。药物要准备充足，微量泵性能良好，保证整个套扎过程顺利进行；必要时术前２０～３０ｍｉｎ肌注山莨菪碱１０ｍｇ或阿托品０.5～１ｍｇ，并肌注或静脉注射地西泮１０ｍｇ；基础护理病情观察术中密切观察患者反应，并注意血压、脉搏、心电及血氧饱和度等的监测。保持呼吸到通畅，吸引器处于功能状以备用。从贲门齿状线开始套扎治疗，吸引适度、套扎，过早静脉球太小，橡皮圈易滑脱，过晚静脉球过大可能使静脉破裂引起大出血。各套扎点应斜行交叉,不在同一水平位置,以免静脉球阻塞食管腔,互相摩擦出血。术中如有曲张静脉破裂出血，可试套扎止血。嘱患者不要紧张避免大出血误吸导致窒息。若出血量较大，随时准备输血。若出血无法控制，可下三腔二囊管压迫止血或急诊转外科行手术治疗。术中操作常规护理严密观察患者生命体征的变化,监测血压、呼吸、脉搏每小时1次,待病情平稳可改为2～4h/次；术后24h指导患者绝对卧床休息,将床头抬高15°～30°,以减轻胃酸反流对食管的侵蚀。2周内避免剧烈运动。指导患者床边备便器，床上大小便，严密观察患者大便颜色、量、性状；保持大小便通畅,避免腹压增高。术后治疗准确执行医嘱,保持两条静脉通路通畅,术后24～48h持续使用输液泵入奥曲肽降降门脉压力,补充血浆、白蛋白以利套扎形成的静脉球脱落愈合。输液速度不能过快,量不宜过多。术后饮食护理：术后7-10天是复发出血的高危期，在绝大多数复发出血患者中，80%以上是由饮食不当而引起。所以饮食护理至关重要。术后应禁食2４-48ｈ，2４-48ｈ后可进流食，观察患者病情稳定无出血,可指导进食。开始进食主要以温凉的流质饮食为主。3天后改为无渣半流质饮食,2周后再逐渐过渡到少渣半流质饮食。等病情完全稳定可进食质软、易消化、无刺激的高营养、高维生素、高碳水化合物食物,嘱患者应细嚼慢咽,少食多餐,营养均衡,保持水、电解质的平衡。但勿食过热、过硬、粗糙及刺激性食物。药物磨成粉状后服用。饮食指导并发症护理感染出血疼痛吞咽困难肝硬化患者通常免疫力降低,易发生各种感染。应保持病室内空气新鲜,温度适宜,减少陪员及探访,防止交叉感染。做好口腔护理,防止口腔溃疡或真菌感染;做好皮肤护理,保持床铺清洁、干燥、平整,协助患者2h翻身1次,防止发生压疮。感染是ＥＶＬ的严重并发症，较罕见，术后1周是早期再出血发生的高危时期床边备吸引器械,密切观察患者的呼吸、血压、脉搏等生命体征变化,注意呕吐物与大便的性状、颜色和量,发现血压下降、呕血、黑便、血红蛋白下降,表示患者再次出血,应及时通知医师给予处理。套扎后严格控制饮食可预防此并发症产生。出血套扎术治疗后患者可能会出现不同程度的胸骨后及上腹部疼痛,多为一过性疼痛，发生于术后２～３ｄ，持续１～２周后可自行消失，一般不需特殊处理。症状重者可适当应用一些镇静止痛药。如有胸骨后疼痛剧烈,并发胸闷、气急等症状时需排除发生穿孔可能,及时通知医师,必要时做好手术准备。疼痛术后患者常有吞咽困难,早期可能