3.癌痛的规范化处理原则

癌痛的规范化处理目录•疼痛及癌痛治疗的基本原则•WHO三阶梯原则•NCCN癌痛治疗原则•中国规范化癌痛处理原则疼痛及癌痛治疗的基本原则疼痛的规范化处理原则一、明确治疗目的•缓解疼痛、改善功能、提高生活质量•生活质量包括体格状态、精神状态、家庭和社会关系等疼痛的规范化处理原则二、疼痛诊断及评估•掌握正确的评估方法–疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征；除疼痛强度评估外，应注意描述以下几个方面：1.疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影响2.既往接受的诊断评估方法以及手术和药物治疗史3.药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他情况4.有目的地进行体格检查5.疼痛强度评估疼痛是一种主观感受，因此始终强调患者本人才是自身疼痛的体验者和表述者；任何人，包括经治医师护理人员都不能主观臆断，越俎代庖。应该尊重患者评价和表达自身疼痛强度的权利•定期再评价疼痛的规范化处理原则三、制定治疗计划和目标•规范化疼痛处理的原则包括：有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应，全面提高患者的生活质量•规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度3或达到0；24小时内爆发痛次数3；24小时内需要解救药的次数3•治疗计划的制定需要考虑：疼痛强度、疼痛类型、患者的基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期待和对生活质量的要求•要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物合理配伍疼痛的规范化处理原则四、采取有效的治疗•疼痛的治疗一般分为药物治疗和非药物治疗•药物疗法的主要镇痛药物为扑热息痛，非甾体类抗炎药和阿片类药物；辅助药物有抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体和α2肾上腺素受体的药物和作用于NMDA受体的药物•非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程的任一时点给予使用，可供选用的方法有微创治疗、外科治疗、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和神经刺激疗法等•药物疗法与非药物疗法宜结合使用疼痛的规范化处理原则五、药物治疗的基本原则1.选择适当的镇痛药物和剂量2.选择合适的给药途径3.制定适当的给药间期4.调整药物剂量5.镇痛药物的不良反应及处理6.辅助治疗癌痛治疗的基本原则癌痛应采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者的生活质量•癌痛的综合治疗包括抗癌治疗和镇痛治疗•抗癌治疗是根除癌痛的理想方法，但是对于许多失去根治可能性的癌症患者，镇痛治疗是他们唯一可以接受的治疗•镇痛治疗包括药物镇痛治疗和非药物镇痛治疗–药物镇痛治疗中可以遵循的指导原则包括：世界卫生组织(WHO)的三阶梯止痛原则、美国国立综合癌症网络(NCCN)的治疗指南和我国卫生部颁布的《癌症疼痛诊疗规范》等1980年1980年1982年1984年1986年WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则WHO三阶梯止痛原则回顾WHO癌症三阶梯止痛治疗原则1235个体化给药注意具体细节按阶梯给药口服给药按时给药4WHO三阶梯止痛原则•选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯•不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物•第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛•第一、二阶梯用药有‘天花板效应’•二阶梯弱化•以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”按阶梯给药对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物NOPain轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节3“by”:bytheladder,bythemouth,bytheclock2“one”:Oneroute,onedrug癌痛治疗进展--WHO三阶梯止痛•口服给药–尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径–能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径2三阶梯治疗原则之二WHO三阶梯止痛原则2三阶梯治疗原则之二口服给药直肠给药舌下给药皮肤给药最易接受吸收影响因素少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依从性好但有首过效应建议首选不易接受直肠影响吸收吸收完全调整剂量容易首过效应少无法口服患者或儿童的选择吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响吸收较完全无首过效应建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗吸收影响因素多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服的选择之一WHO三阶梯止痛原则•简单，经济，方便•药物吸收规律，医生易于控制剂量•疗效确切，安全性高•易于剂量调整•患者依从性高，利于长期服药口服给药治疗癌痛的优势口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服2三阶梯治疗原则之二WHO三阶梯止痛原则按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。三阶梯治疗原则之三3WHO三阶梯止痛原则•按时给药–按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解–反对单一按需给药的PRN医嘱•既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱三阶梯治疗原则之三3过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案WHO三阶梯止痛原则•用药个体化–药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理–根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量三阶梯治疗原则之四4对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量WHO三阶梯止痛原则对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量三阶梯治疗原则之五5WHO三阶梯止痛原则全面筛查和评估未使用阿片类药物患者的疼痛治疗短效阿片类药物治疗中重度或持续加重疼痛的疗效疼痛的后续治疗止痛治疗同时的监护疼痛强度评分临床操作相关的疼痛与焦虑全面疼痛评估癌痛综合征阿片类药物的使用原则、滴定和维持阿片类药物副作用的处理神经病理性疼痛的协同镇痛药物社会心理支持患者与家属宣教非药物治疗处方NSAID和对乙酰氨基酚类药物疼痛专科会诊介入治疗策略NCCN指南目录疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一定义NCCN：疼痛癌痛•癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同•约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂WHO三阶梯镇痛原则WHO基本原则按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节NCCN指南•按阶梯给药•二阶梯弱化•尽量口服•按时给药•短效阿片滴定灵活•个体化•注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系WHO三阶梯Vs.NCCN指南NCCN成人癌痛临床实践指南•本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：–疼痛强度必须量化–必须进行正规全面的疼痛评估–必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估–必须提供社会心理支持–必须向患者提供有关的教育材料疼痛筛查全面疼痛评估疼痛的治疗社会心理支持患者与家属宣教非药物治疗阿片药物的滴定、处方、维持阿片类药物副作用的处理神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用介入/疼痛专科治疗癌痛诊治疼痛筛查疼痛无痛预期会出现疼痛的事件或操作每次后续随访时重新筛查参见治疗过程相关性疼痛和焦虑•确定疼痛强度和性质•要求患者描述疼痛性质•严重的、未经控制的疼痛属于内科急症疼痛筛查•临床常用的量表为数字评分量表和分类量表•数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0（无痛）到10（痛到极点）书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”012345678910无痛痛到极点•分类量表“你有多痛？”无(0)轻度(1～3)中度(4～6)重度(7～10)疼痛强度评分•无语言交流能力患者的疼痛评估0246810•面部表情疼痛分级量表这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的面部表情(立即)疼痛强度评分病因病理生理特殊癌痛综合征未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未使用阿片类药物患者的疼痛治疗疼痛评分1~3或疼痛评分4~10根据上述步骤进行止痛，进行肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、激素、放疗、抗生素)预期会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑与肿瘤急症相关的疼痛：-骨折或承重骨骨折先兆-脑转移-硬膜外转移-软脑膜转移-与感染相关的疼痛-内脏穿孔(急腹症)与肿瘤急症无关的疼痛全面评估疼痛疼痛病史社会心理因素医疗史体格检查相关实验室和影像学检查疼痛诊断病理生理学：-伤害感受性-神经病理性疼痛部位(有无牵涉、性质、活动的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题)疼痛强度(过去24小时内以及目前的疼痛、休息时和活动时)病因：-癌症-癌症治疗或临床操作-伴发病或非癌症全面评估疼痛伤害感受性-躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起-疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织-躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛-内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛神经病理性-外周或中枢神经系统遭受伤害引起-可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛癌痛病理生理学分类见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在24小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标重度疼痛评分7~10快速进行短效阿片类药物剂量滴定-开始针对肠道症状进行处理识别和治疗镇痛药物副作用对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗中度疼痛评分4~6进行短效阿片类药物剂量滴定-开始针对肠道症状进行处理识别和治疗镇痛药物副作用对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在24-48小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗在每次就诊及需要时再次评估疼痛，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标轻度疼痛评分1-3进行短效阿片类药物剂量滴定如果患者未使用镇痛药，可考虑使用不含阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或-开始针对肠道症状进行处理识别和治疗镇痛药物副作用对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教最佳的非药物治疗未使用阿片类药