上肢骨折脱位ppt课件

第六十三章上肢骨、关节损伤第一节锁骨骨折claviclefracture解剖概要锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形。近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节，外侧有喙锁韧带固定锁骨。参与上肢运动,保持肩关节悬吊位置,保护臂丛神经与锁骨下动脉.病因与分类为常见骨折（6%）,多发于青少年间接暴力横断或短斜骨折直接暴力横断或粉碎性骨折骨折片向下移位压迫或刺伤锁骨下神经和血管骨折片向上移位穿破皮肤开放骨折幼儿多为横断或青枝骨折部位及移位锁骨中1/3及中外1/3连接处骨折最常见近侧向上后移位,远侧向前下移位,重叠移位喙锁韧带断裂加重移位内1/3少见，移位较少临床表现和诊断外伤史痛苦表情、头偏向伤侧、健侧托扶患侧局部肿痛、瘀斑、肩关节活动障碍扪及骨折端、压痛、骨檫感，桡动脉，神经功能X-ray治疗1．儿童青枝骨折及成人无移位骨折仅用三角巾悬吊患肢，3-6周即可开始活动，X线片示骨折线消失者，去除三角巾悬吊。2.有移位的中段骨折采用手法复位，“8”字绷带固定……或双圈固定法3．切开复位内固定：①病人不合作；②复位失败；③合并神经、血管损伤；④开放性骨折；⑤骨折不愈合；⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。据骨折部位、骨折类型及移位情况选择钢板（预弯）螺钉、或克氏针固定第二节肩锁关节脱位dislocationoftheacromioclavicularjoint概述临床上常见多见于年轻人的运动创伤脱位机制直接暴力肩峰受力，致肩胛骨下沉，肩锁韧带破裂。暴力过大，连及锁骨上斜方肌、三角肌止点和半月软骨撕裂，甚至喙锁韧带断裂。间接暴力，跌倒时肩与肘均处于90度屈曲位，肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后上传导的暴力使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。分类Ⅰ型肩锁关节囊与韧带部分韧带断裂，无移位。Ⅱ型肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位”。Ⅲ型肩锁韧带与喙锁韧带均破裂，锁骨外侧端“真性脱位”。临床表现Ⅰ型局部轻度肿胀和压痛，无畸形（隆起），X线片阴性Ⅱ型局部轻度肿胀和压痛，锁骨外端隆起，按压有弹性，上举受限，X线片示“半脱位”Ⅲ型局部肿胀和压痛，锁骨外端明显隆起，肩关节功能障碍X线检查可以显示肩锁关节半脱位或真性脱位，必要时拍对侧比照在应力下摄片（患手提4～6kg重物），此时锁骨外侧端上移情况更为清楚治疗Ⅰ型不必特殊处理，三角巾悬吊4周。Ⅱ型①按Ⅰ型处理，理由：不是每例都“疼痛”，“疼痛”再手术也不迟！？②采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位，只适用于儿童。③电视透视下闭合复位经皮固定：局麻下，助手按压锁骨外端作闭合复位，术者在电视透视下经肩峰插入一枚克氏针至锁骨髓腔内。④切开复位及张力带法固定。Ⅲ型手术治疗：①切开复位与张力带法固定；②锁骨-喙突拉力螺钉固定术。锁骨钩钢板第三节肩关节脱位dislocationoftheshoulderjoint肩关节脱位=盂肱关节脱位临床上最多见的一种脱位，占全身关节脱位50%正常盂肱关节面对合解剖概要肱骨头大、肩胛盂浅，占肱骨头关节面1/3~1/4关节囊/韧带松弛主要靠周围肌肉维持关节稳定活动范围大，骨性稳定差病因间接暴力外展外旋伤力作用在肱骨头，冲破关节囊前方，位于喙突下直接暴力外力冲击肱骨头后方，致前脱位，常见损伤病理：关节囊破裂、肱骨头移位、肱骨大结节骨折、神经血管损伤分类(方向和位置)下脱位前脱位上脱位后脱位前脱位（95%）外展外旋；后方暴力分型：喙突下脱位盂下脱位肩胛盂前下方锁骨下脱位胸腔内脱位前脱位后脱位（1.5%～3.8%）内收内旋位分型：肩峰下脱位（98%）盂下脱位肩胛盂后下方肩胛冈下脱位后脱位半脱位？临床表现和诊断外伤史肩部肿痛、活动障碍方肩畸形、肩胛盂空虚、上肢弹性固定Dugas征阳性X线检查治疗1．复位以手法复位为主，采用局部浸润麻醉。多采用Hippocrates法复位2、固定三角巾悬吊3周大结节骨折延长1~2周搭肩位胸肱绷带（Dugas位）3.康复锻炼固定期间腕部、手指解除固定后主动肩关节活动理疗按摩4、手术治疗闭合复位失败，软组织嵌入（肱二头肌腱）合并骨折不能复位（大、小结节骨折）陈旧性脱位合并神经血管损伤第四节肱骨外科颈骨折fractureofthesurgicalneckofthehumerus解剖概要肱骨外科颈在肱骨大、小结节与肱骨干交界处，是松、密质骨移行处，解剖颈下2～3cm，内侧有神经血管束经过，骨折可合并损伤。病因与分类多发生在中、老年人，尤其有骨质疏松者。暴力作用是外科颈骨折的主要原因。分型：①无移位骨折；②外展型骨折；③内收型骨折;④粉碎型骨折。一、无移位骨折裂缝骨折直接暴力嵌插骨折间接暴力临床表现和诊断外伤史肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩关节活动障碍，肱骨近端明显压痛X线片正位及腋窝位治疗不需进行手法复位。用三角巾悬吊3～4周后，即可开始进行功能锻炼。夹板固定（保护性）二、外展型骨折间接暴力（跌倒：上肢外展、手着地）近段内收（内移），远段外展，向前内成角或重叠畸形临床表现及诊断病史症状外伤史、痛、活动受限体征肿胀畸形功能障碍压痛异常动度骨擦音骨传导音减弱辅助检查X线片治疗手法复位、外固定复位方法固定①超肩小夹板腋下放垫避免压迫腋窝及肘部神经血管②U形石膏固定（肩上-肘-腋下）不可靠三、内收型骨折间接暴力（跌倒：上肢内收、手或肘着地）近段外展，远段内收，向外成角或重叠畸形临床表现及诊断病史症状外伤史、痛、活动受限体征肿胀畸形功能障碍压痛异常动度骨擦音骨传导音减弱辅助检查X线片治疗手法复位、外固定小夹板固定，肩外展70度位外展支架固定手法复位失败、陈旧骨折不愈合可行切开复位内固定术四、粉碎型骨折强大暴力骨质疏松粉碎骨折临床表现及诊断病史症状外伤史、痛、活动受限体征肿胀畸形功能障碍压痛异常动度骨擦音骨传导音减弱辅助检查X线片①合并大结节或小结节骨折；②合并肱骨头碎裂骨折；③合并肱骨头脱位。④外科颈骨折端有碎裂骨片治疗保守治疗高龄身体情况很差，三角巾悬吊，任其自然愈合。青壮年行尺骨鹰嘴牵引，手法复位，夹板固定。牵引重量4kg，6～8周去除牵引，继续夹板固定，开始肩关节活动。手术治疗切开复位内固定（T形钢板），术后4～6周开始肩关节活动。Neer（1970）将肱骨上端骨折后的4个部分，即肱骨头，大结节，小结节和肱骨上端的移位程度，分6个基本类型。移位1cm或成角45°,否则不能认为是移位骨块。肱骨近端粉碎骨折Neer分类法第I型（轻度移位）：肱骨外科颈、大结节或小结节骨折，骨折移位小於1cm，骨折成角小於45°。骨折稳定，软组织破坏少，愈合快，亦称“一部分骨折”。第II型（关节段移位骨折）：即肱骨解剖颈骨折，移位大於lcm或成角大於45°。肱骨头血循环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死。又称“二部分骨折”。第III型（骨干移位骨折）：在第II型基础上，合并大结节或小结节骨折，又称“二部分骨折”。如合并两个结节骨折，均大於1厘米的移位，肱骨上端则分成四个分离的骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端。归属“四部分骨折”。第IV型（大结节骨折）：第I型合并大结节骨折，或单纯大结节骨折移位大於lcm。大结节有三个面做为冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点。外伤时可造成整个大结节骨折，也可为大结节的一个面撕脱骨折，说明肩袖有纵行撕裂。第V型（小结节移位骨折）：单独小结节撕脱骨折，移位大於1厘米，也属“二部分骨折”。第VI型：是指肱骨上端骨折合并盂肱关节完全脱位。在“二部分”或“三部分骨折脱位中，肱骨头尚有一定的血供。在“四部分”骨折脱位中，肱骨头血供遭受破坏，多发生肱骨头缺血坏死。第五节肱骨干骨折fractureoftheshaftofthehumerus解剖概要肱骨外科颈下1～2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。肱骨干中下段骨折易合并桡神经伤肱骨干下段骨折易发生骨不连病因直接暴力打击伤横行骨折挤压伤粉碎骨折火器伤开放骨折多段骨折肱骨中1/3病因传导暴力跌倒（地面反击暴力）跌倒（体重）斜行骨折螺旋形骨折中下1/3病因旋转暴力投掷手榴弹标枪掰腕中下1/3螺旋形骨折移位三角肌止点以上,胸大肌止点以下胸大肌背阔肌大圆肌近折端向内向前移位三角肌喙肱肌肱二头肌肱三头肌远折端向外向近端移位移位三角肌止点以下三角肌近折端向前向外移位肱二头肌肱三头肌远折端向近端移位移位肱骨干下1/3骨折暴力作用方向前臂肘关节位置成角、短缩及旋转畸形三、临床表现及诊断病史症状外伤史、痛、活动受限体征肿胀畸形功能障碍压痛异常动度骨擦音骨传导音减弱辅助检查X线片★若合并桡神经损伤，出现垂腕，手指掌指关节不能背伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失治疗大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用非手术方法治疗。(一)手法复位，外固定1．麻醉局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。2．体位在骨科牵引床上仰卧位。3．牵引助手握住前臂，在屈肘90度位，沿肱骨干纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵引。4．解剖复位或功能复位。手法整复治疗5．外固定复位成功后，中度牵引力维持对位，选择小夹板或石膏固定。(1)小夹板固定：成人6~8周儿童4~6周(2)U形石膏固定：肱骨干骨折夹板固定方法(二)切开复位，内固定1．手术指征(1)手法复位失败(2)骨折分离移位，骨折端有软组织嵌入(3)合并神经血管损伤。(4)陈旧骨折不愈合。(5)影响功能的畸形愈合。(6)同一肢体有多发性骨折。(7)8—12小时以内的污染不重的开放性骨折。(三)康复治疗术后抬高患肢，早期康复，主动握拳。2～3周后，锻炼腕、肘和肩关节的功能，逐渐增加活动幅度。6～8周后，作肩关节旋转活动。在锻炼过程中，注意检查骨折对位、对线及愈合情况。骨折临床愈合去除外固定。内固定物在半年以后取除，若无不适可不取出。配合理疗、体疗、中医、中药治疗等。第六节肱骨髁上骨折解剖概要肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°～50°的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。解剖概要在肱骨髁前方有肱动脉、正中神经经过，被覆坚韧的肱二头肌腱膜，后方是肱骨。骨折后，神经血管束容易受到损伤。在肱骨髁内侧有尺神经，外侧有桡神经，也可因肱骨髁上骨折的侧方移位受到损伤。解剖概要在儿童期，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。解剖概要肱骨髁上骨折多发于儿童（5~12岁），根据暴力和骨折移位的方向，分为屈曲型和伸直型（90%）。一、伸直型肱骨髁上骨折间接暴力（跌倒：肘伸直或半屈，手着地）近端向前，远端向后上，骨折线前下斜向后上尺偏型桡偏型临床表现和诊断外伤史肘部肿痛、瘀斑，肘后突出，于半屈位骨摩擦音及异常活动，可触骨折断端，肘后三角关正常。检查神经血管功能。X-ray。治疗(一)手法复位外固定用后侧石膏托固定，肘屈90°位。4-5周后，骨折临床愈合去托，练功。肿胀严重，石膏托固定，抬高患肢，消肿后复位，或行尺骨鹰嘴悬吊牵引（图63-21）夹板固定治疗(二)手术治疗(1)手法复位失败。(2)开放性骨折。(3)有神经血管损伤。⑷康复治疗抬高患肢，注意血运，早期握拳，4-6周肘屈伸活动（内固定2周）。合并症：缺血性肌挛缩又称Volkmann'scontracture病因伸直型肱骨髁上骨折前后严重移位，或外固定过紧，肱动脉受压，前臂缺血水肿，形成筋膜间室综合症，最终导致肌肉纤维变性，挛缩畸形。在24-48小时内出现，张力性肿胀，疼痛难忍，手指活动障碍，桡动脉减弱，皮温下降，感觉异常，为急症手术减压指证。5P征■无脉Pulselessness■无痛Painlessness■皮肤苍白Pallor■感觉异常Paresthesia■肌肉麻痹Paralysis■即使手术减压，难于避免挛缩二、屈曲型肱骨髁上骨折多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨髁上骨折。临床表现