关节脱位病人的护理

外科护理技术第二节关节脱位病人的护理外科护理技术学习目标掌握：关节脱位的概念、特有体征、护理措施熟悉：关节脱位治疗原则、辅助检查了解：关节脱位的病因病理外科护理技术外科护理技术关节的基本结构：关节面：是参与组成关节的各相关骨的接触面，一般为一凸一凹。关节面上终身覆盖有关节软骨。关节囊：由结缔组织组成，它附着于关节的周围骨面上，包绕关节。可分为内外两层，外层为纤维层；内层为滑膜层，可分泌滑液，不仅起到润滑作用，也是关节软骨新陈代谢的重要媒介。关节腔：就是关节软骨和关节囊滑膜层共同围成的密闭腔隙。外科护理技术外科护理技术外科护理技术概念关节脱位：俗称脱臼，组成关节的两关节面失去正常的对合关系。外科护理技术分类依据脱位发生时间新鲜脱位∶脱位发生在2周以内;陈旧性脱位∶脱位发生在2周以上。外科护理技术分类依据脱位发生的程度全脱位∶关节面对合关系完全失常；半脱位∶关节面对合关系部分失常。外科护理技术分类依据远侧骨端关节面移位方向分前脱位（肩脱位）后脱位（肘、髋脱位）侧方脱位外科护理技术外科护理技术病理生理创伤性关节脱位后，主要表现为构成关节的骨端移位，关节囊破裂，关节腔周围积血。血肿机化后，形成肉芽组织，继而发展成为纤维组织，与关节周围组织粘连。脱位可伴关节附近韧带、肌肉和肌腱损伤，也可伴撕脱性骨折及周围血管、神经损伤。外科护理技术护理评估外科护理技术一、健康史外伤史骨关节疾病史先天性因素创伤性脱位病理性脱位先天性脱位习惯性脱位外科护理技术外科护理技术外科护理技术外科护理技术外科护理技术外科护理技术外科护理技术一般表现（1）疼痛（2）肿胀（3）关节功能丧失二、身体状况外科护理技术特有体征（1）畸形：如肩关节脱位的“方肩畸形”。（2）弹性固定：脱位后，由于关节面失去正常的对合关系，关节周围韧带及肌肉牵拉，关节囊的牵制，使肢体固定在异常的位置，被动活动时感到弹性阻力。（3）关节盂空虚：脱位后，触诊关节盂内空虚，移位的骨端可在临近的异常位置触及。二、身体状况外科护理技术髋关节后脱位典型畸形关节呈屈曲、内收、内旋状，患肢缩短。外科护理技术并发症1.合并关节内外骨折2.重要血管损伤3.附近神经麻痹4.晚期：骨化性肌炎或创伤性关节炎二、身体状况外科护理技术X线明确有无脱位，脱位的类型，是否合并骨折等。三、辅助检查外科护理技术复位（手法、早期）固定（持续恰当外固定2-3周）功能锻炼四、治疗及效果外科护理技术护理措施心理支持协助复位与固定：（1）复位：手法复位为主，早期进行，（髋关节24h内）；成功标志：被动活动恢复正常、骨性标志恢复、X线检查提示已恢复。（2）固定：复位后将关节固定于稳定位置2－3周。外科护理技术护理措施观察伤肢远端的色泽、温度、感觉与运动减轻肿胀（冷热敷）指导功能锻炼：1.解释2.固定期间3.解除固定后4.注意事项二、肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50%外科护理技术肩关节活动范围大，关节盂面积小而浅，肱骨头相对大而圆，关节囊和韧带松弛，周围韧带较薄弱，关节结构不稳定，故易发生脱位。外科护理技术内因外因间接暴力二、肩关节脱位病因与分类依据肱骨头脱位后所处的位置肩关节脱位可分为∶前脱位最多见后脱位下脱位盂上脱位外科护理技术外科护理技术盂下脱位喙突下脱位锁骨下脱位二、按脱位方向分类可分为：前脱位、后脱位、上脱位、下脱位、中心性脱位外科护理技术肩关节盂空虚，肩峰突出。方肩畸形临床表现外伤史局部疼痛、活动受限Dugas氏征阳性（搭肩试验）X线片可以确诊，并明确脱位情况以及有无合并损伤。外科护理技术“肩内收试验”、“搭肩试验”、“杜加斯试验”肩关节脱位的主要检查方法之一①病人屈曲患侧肘关节，手掌搭于对侧肩部，若该肘关节内侧不能贴于胸壁，则为阳性。②病人屈曲患侧肘关节，并使其同侧紧贴于胸壁上，若患侧手掌触不到对侧肩部，亦为阳性。本征阳性可诊断肩关节脱位。处理原则新鲜脱位可手法复位，辅助以外固定；陈旧性脱位需要手术复位；足蹬法手拉足蹬法：患者取仰卧位，以右肩为例，术者立于患侧，双手握住患肢腕部，右膝伸直用足蹬于患者腋下，作顺势用力牵拉伤肢，持续1～3分钟，先外展、外旋，后内收、内旋，伤处有滑动感，即表明复位成功三、肘关节脱位病因与分类大多发生于青壮年，由传达暴力和杠杆作用所造成，按股骨头脱位后的位置可分为∶后脱位最多见前脱位少见肘关节后部关节囊及韧带较薄弱，易发生后脱位。肘关节后脱位二、肘关节脱位临床表现：疼痛、肿胀、肘关节呈半伸直位(半屈曲状)，弹性固定于45°；上肢较短，肘后凹陷，尺骨鹰嘴向后突出,功能障碍肘后三点失去正常关系后脱位可合并正中神经或尺神经的损伤，偶尔可损伤肱动脉。常见关节脱位骨性标志：是肱骨内、外上髁及尺骨鹰嘴。伸肘时这三点成一直线，屈肘时这三点形成一等边三角形，故又称“肘后三角”。此三角关系可作为判断肘关节脱位和肱骨髁上骨折的标志。外科护理技术肘后三点关系失常处理原则复位关节腔内局麻进行手法复位；手术复位固定肘部屈曲90°，前臂用三角巾悬吊，3周。功能锻炼肩、手指关节。四、髋关节脱位病因与分类按股骨头脱位后的位置可分为∶后脱位最多见前脱位中心脱位根据脱位后股骨头处在髂前上棘与坐骨结节连线的前、后位置，可分为：前脱位、后脱位①当大腿处于屈曲、内收位时，股骨头可穿破关节囊引起髋关节后脱位。②若受伤时大腿呈屈曲外展状态，可引起髋关节前脱位。③如大腿屈曲保持中立位或轻度外展时，使股骨头猛烈撞击髋臼底部，造成髋臼底骨折，股骨头部分或全部突入盆腔，发生髋关节中心性脱位。三、髋关节脱位临床表现：1、髋关节疼痛、功能障碍，2、后脱位时患侧下肢呈屈曲、内收、内旋畸形并短缩。3、合并坐骨神经损伤时，出现大腿后侧、小腿后侧及外侧和足部感觉减退或消失。常见关节脱位临床表现患侧髋关节疼痛，患侧下肢屈曲、内收、内旋和短缩畸形，臀后隆起，可触及股骨头X线片了解脱位情况，有无合并髋臼或股骨头骨折处理原则复位全麻或腰麻下进行手法复位，24小时内；手术复位双手提拉法（Allis）法术者面对病人站立，同样是患肢曲髋、曲膝;，用双腿夹住患者小腿，以双手握住腘窝向上继续用力提拉。固定皮肤牵引固定，3～4周，外展中立位；功能锻炼患肢肌肉等长收缩锻炼螺钉固定髋臼后上缘骨折块后脱位整复方法（屈髋拔伸法）护理措施局部观察肿胀，有无再脱位止痛冷敷、热敷（24小时后），药物固定体位抬高患肢，功能位功能锻炼防止关节粘连颌肌肉萎缩。二、脱位关节脱位构成关节各骨的关节面失去正常的对合关系，俗称脱臼（一）分类1．按脱位产生的原因划分(1)创伤性脱位(2)先天性脱位(3)病理性脱位(4)习惯性脱位关节结构被病变破坏后引起的脱位创伤性脱位时使关节囊、关节周围韧带松弛或撕脱，关节结构不稳定，轻微外力即导致再脱位，称为～2．按脱位后的时间划分(1)新鲜脱位(2)陈旧脱位3．按脱位程度划分(1)全脱位(2)半脱位4.按脱位后关节腔是否与外界相通划分(1)闭合性脱位(2)开放性脱位5.按远侧骨端关节面移位方向划分前脱位、后脱位、侧方脱位（二）治疗原则1．复位包括手法复位和手术复位2．固定复位后将关节固定于稳定位置2－3周3．功能锻炼固定期间解除固定之后1．一般表现(二)身体状况2.特有体征(三)心理社会状况(四)实验室及其他检查(1)畸形(2)弹性固定(3)关节处空虚(一)健康史护理评估护理诊断/问题1．疼痛2．部分自理缺陷3．潜在并发症：周围血管、神经功能障碍与关节脱位有关。4．有废用性综合症的危险护理目标1．病人的疼痛得到缓解，舒适感增加。2．病人能逐步恢复自理能力。3．并发症及时发现，并协助处理。4．病人患肢功能保持良好，无关节僵硬、畸形出现。护理措施1．固定关节2．病情观察3．对准备手术的病人，做好术前准备及术后护理4．功能锻炼常见骨折与脱位（一）锁骨骨折间接暴力好发于中外1／3处无移位的锁骨骨折可采用三角巾悬吊3周有移位的锁骨骨折，采用横“8”字形绷带包扎固定一、常见骨折(二)肱骨髁上骨折肱骨髁上2cm以内的骨折伸直型骨折最多见间接暴力易合并肱动、静脉损伤及正中神经、桡神经、尺神经损伤，发生缺血性肌挛缩肘后三点关系正常(三)桡骨下端骨折桡骨下端3cm范围内的骨折伸直型骨折（Colles骨折）多见间接暴力典型畸形：手法复位，小夹板或石膏固定6～8周多见于老年人患肢呈缩短外旋畸形，大转子上移嵌插骨折时畸形不明显，仍可能勉强行走嵌插骨折或无移位的稳定性骨折行持续皮牵引6－8周，然后逐渐扶拐下床有移位的骨折或不稳定骨折，应先行骨牵引复位，然后行骨折内固定术，6周后扶双拐下地不负重行走65岁以上老年人，可行人工股骨头置换和全髋关节置换（四）股骨颈骨折人工关节置换术人工股骨头置换多由强大的直接或间接暴力所致多见于青壮年(五)股骨干骨折3岁以内儿童，采用双下肢垂直悬吊皮牵引，牵引重量以能使臀部稍离床面为宜成人多采用持续骨牵引（六）骨盆骨折多由强大暴力挤压或直接撞击造成常伴有盆腔脏器损伤及大出血单处骨折骨盆环完整者，无需特殊治疗，仅卧床3－4周即可骨盆环破裂、分离者，可用骨盆兜悬吊牵引对骨盆环多处骨折者，需手术切开复位后钢板内固定可发生于颈椎、胸椎或腰椎间接暴力椎体压缩或粉碎性骨折胸、腰椎骨折常有后突畸形可合并脊髓损伤颈椎骨折致高位截瘫，可出现呼吸困难(七)脊柱骨折颈椎骨折压缩或移位较轻者，用枕颌吊带卧位牵引，较重者可采用持续颅骨牵引胸腰椎体压缩程度在1／3以内，应平卧硬板床，骨折处垫厚枕，数日后逐渐进行腰背肌后伸锻炼椎体压缩超过1／3的青少年和中年患者，可采用两桌法或双踝悬吊法复位，复位后石膏背心固定3个月二、常见脱位前脱位方肩畸形搭肩试验（Dugas征）阳性常采用手牵足蹬复位，复位后伤肢贴胸壁，屈肘90°固定于胸前约3周(一)肩关节脱位间接暴力后脱位肘后三点失去正常关系手法复位，长臂石膏托固定肘关节于90°功能位约3周(二)肘关节脱位（三）髋关节脱位后脱位多见患肢短缩，髋关节屈曲、内收、内旋畸形臀后隆起大转子上移，可触及脱位的股骨头