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姓名性别出生年月专业技术职称取得时间聘任时间完成本级别麻醉类别及例数在上级医师指导下完成上一级别手术例数是否同意再授权同级别麻醉是否降低麻醉级别科室意见：签字：年月日医务科意见：签字（盖章）：年月日有无医疗事故及纠纷发生有无越级麻醉考评结果合格不合格是否同意晋升上一级别麻醉是否再授权同级别麻醉麻醉医师定期能力评价与再授权表科室：年月日
