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游艺娱乐场所申请登记表（正面）申请事项设立□延续□补证□送达方式自取□挂号信□快递到付□申请类型内资□港澳合资合作独资□台湾合资合作□台湾独资□外商独资□中外合资合作□基本情况申请人住所注册资本（万元）经济类型使用面积（㎡）游艺机数量场所电话/传真游戏机数量法定代表人姓名电话移动电话身份证件类型证件号码户籍所在地址主要负责人姓名电话移动电话身份证件类型证件号码户籍所在地址资本构成投资方名称或姓名国家或地区出资额（万元）出资比例联系人本人(单位)申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。申请人（签章）：年月日移动电话电话/传真申请人提交的申请材料列表（背面）序号项目提交情况（提交的打“√”）1游艺娱乐场所申请登记表2营业执照副本3场所合法使用证明4投资人、法定代表人和主要负责人的身份证明5投资人、法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明6场所内部结构平面图7《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》8环境保护行政部门出具的批准文件9游戏游艺设施设备登记表10申请设立中外合资合作经营的娱乐场所，还应当提交商务主管部门的批准文件