医师手术内镜资格权限申请审批表

附件2北京大学首钢医院医师手术/内镜资格权限申请审批表姓名性别年龄最高学历职称获现职称后从事临床工作时间来院时间所在专科专业身份证号资格证号执业证号申请手术医师级别低年资住院医师□高年资住院医师□低年资主治医师□高年资主治医师□低年资副主任医师□高年资副主任医师□主任医师□原手术级别无□Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□申请手术级别Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□是否新手术是□否□科室讨论意见：科主任签名：年月日医政处审核意见：负责人签名：年月日医疗质量管理委员会意见：签章：年月日注：1、请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。2、填写科室讨论意见时需写清是否同意申请医师所申请的手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。3、开展新手术必须具有高年资副主任医师以上职称。