幼儿园儿童伤害登记表

幼儿园儿童伤害登记表年月日姓名：性别：年龄：班级：伤害发生日期：年月日伤害发生时间：▁：▁（用24小时计时法）当班责任人：填表人：伤害类型：1=交通事故2=跌伤（跌、摔、滑、拌）3=被下落物击中（高处落下物体）4=锐器伤（刺、割、扎、滑）5=钝器伤（碰、砸）6=烧烫伤（火焰、高温固╱液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤）7=溺水（经医护人员救治存活）8=动物伤害（狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蛰）9=窒息（异物，压、闷、捂窒息，鱼刺╱骨头卡喉）10=中毒（药品、化学物品、一氧化碳等有毒气体，农药、鼠药、杀虫剂、腐败变质食物除外）11=电击伤（触电、雷电）12=他伤╱攻击伤伤害发生地点：1=户外活动场2=活动室3=寝室4=卫生间5=盥洗室6=其他（请说明▁▁▁▁▁▁▁）伤害发生时活动：1=玩耍娱乐2=吃饭3=睡觉4=上厕所5=洗澡6=行走7=乘车8=其他（请说明▁▁▁▁▁▁▁）9=不知道伤害发生时和谁在一起：1=独自一人2=老师3=小伙伴4=其他（请说明▁▁▁▁▁▁▁）5=不知道伤害后处理方式（最后处理方式）：1=自行处理（保健人员）且未再就诊2=医疗卫生机构就诊3=其他（请说明▁▁▁▁▁▁▁）如果就诊，诊断是：▁▁▁▁▁▁▁因伤害休息多长时间（包括节日、假期及周末）：▁▁天转归：1=痊愈2=好转3=残疾4=死亡简述伤害发生经过（对损伤过程做综合描述）：