ESPGHAN2014儿童胃肠炎指南2015

2014年欧洲儿童急性胃肠炎诊治指南欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会/欧洲儿科传染病学会（ESPGHAN/ESPID)AlfredoGuarino,ShaiAshkenazi,DominiqueGendrel,AndreaLoVecchio,RaananShamir,HaniaSzajewskaJPediatrGastroenterolNutr.(小儿胃肠病学与营养杂志)2014年3月31日危险因素ACDBGEF背景流行病学危险因素临床评价诊断住院治疗目录背景ESPGHAN/ESPID欧洲儿童急性胃肠炎(AGE)循证指南更新版儿童院内处理临床诊断为AGE(可能由感染引起的腹泻和/或呕吐)的5岁及5岁以下的居住在欧洲的既往健康儿童，可为住院或门诊病人，不包括患有慢性病或免疫缺陷病等危险疾病因素的患儿。观察人群推荐等级标准010203MuirGrayCookGRADE系统证据等级Ⅰ充足的证据源于≥1个包括多个设计良好RCTs的系统综述Ⅱ充足的证据源于≥1个设计恰当、样本量适当的RCT(s)Ⅲ证据源于设计良好的非随机化临床试验，如单组前后对照、队列研究、时间序列或配对病例对照研究Ⅳ证据源于1个以上中心或研究组的设计良好的非实验研究Va源于权威专家的意见Vb源于临床证据、描述性研究或专家委员会报告推荐等级AⅠ级证据支持，强烈推荐BⅡ级证据支持，推荐CⅢ级证据支持，推荐DⅣ、V级证据支持，必须采用共识的方法ESPGHAN/ESPID欧洲儿童AGE循证指南的证据等级和推荐等级分级GRADE系统证据质量高质量进一步研究不可能改变该疗效评估结果的可信度中等质量进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低质量进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变极低质量任何疗效评估结果都很不确定推荐强度强高质量证据明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱利弊关系不确定(因为证据质量低或利弊相当)流行病学急性胃肠炎通常定义为粪便稠度下降(呈松散状或液体状)和/或排便次数增加(通常是24小时内排便次数≥3次)，伴或不伴发热、呕吐。AGE粪便性状改变比排便次数增加更能反应腹泻，尤其是出生后1个月以内急性腹泻病程通常小于7天，且不超过14天流行病学3岁儿童发病率：0.5~2次/人/年1儿童住院的主要因素之一：AGE2主要致病因素：轮状病毒3院内感染主要病因：肠道感染54常见致病菌：弯曲杆菌属或沙门氏菌危险因素轮状病毒•引起儿童腹泻最严重的肠道病原(III，C)(强推荐，中等质量证据)儿童迁延性腹泻主要病原体•轮状病毒、诺如病毒、星状病毒、聚集性大肠杆菌和非典型大肠杆菌(III，C)(弱推荐，低质量证据)•贾第鞭毛虫(I，A)(弱推荐，中等质量证据)•隐孢子虫和溶组织内阿米巴(III，C)(弱推荐，低质量证据)腹泻病因危险因素宿主因素低龄小于6个月的婴儿脱水发生率高与容易受到轮状病毒感染有关(III，C)(弱推荐，低质量证据)在发展中国家，幼龄(6个月)与腹泻的严重程度和持续时间相关(III，B)(强推荐，低质量证据)喂养方式在欧洲，母乳喂养为主可减少婴幼儿发生AGE的风险(III，C)(强推荐，中等质量证据)在发展中国家，过早断奶可能与更早出现严重或长时间腹泻有关(III，C)(弱推荐，低质量证据)危险因素宿主因素基础慢性疾病或免疫缺陷—存在免疫缺陷的儿童，发生慢性及严重疾病的风险更大(III，C)(弱推荐，低质量证据)—营养不良和免疫缺陷是发展中国家儿童发生迁延性寄生虫感染性腹泻的危险因素(III，C)(弱推荐，低质量证据)—艰难梭菌是某些慢性疾病如炎症性肠病(IBD)和肿瘤发生严重腹泻的主要病原(III，C)(弱推荐，低质量证据)危险因素宿主因素危险因素临床症状食欲不振、发热、呕吐以及粘液便经常见于迁延性腹泻(III，C)(弱推荐，极低质量证据)发热、重度脱水与嗜睡更常见于轮状病毒感染，表明有全身性损害并与严重腹泻相关(III，C)(弱推荐，低质量证据)危险因素环境/社会-经济因素日托中心的儿童比在家的儿童更易患轻度和重度腹泻(III，C)(弱推荐，低质量证据)尽管证据较弱，在欧洲有证据表明低社会经济地位和重度腹泻或迁延性腹泻存在相关性(III，C)(弱推荐，极低质量证据)临床评估就医指征电话分诊可用于处理无并发症的AGE患者或用来评估是否需要就医(Ｖb,Ｄ)(弱推荐，低质量证据)患AGE的婴幼儿，具下述条件之一需要医学评估：----年龄2月(Ⅲ,Ｃ)(强推荐，低质量证据）----有严重基础疾病（如糖尿病和肾功能衰竭)(Ｖb,Ｄ)(强推荐，极低质量证据)临床评估----持续性呕吐(Ⅲ,Ｃ)(强推荐，低质量证据)----大量且排量继续增加的腹泻（＞8次/天）（Ⅲ,Ｃ)(强推荐，低质量证据)----家属诉有严重脱水的表现（Ｖb,Ｄ)(强推荐，极低质量证据)就医指征临床评估•脱水最好的衡量指标是体重减轻的百分比(Vb，D)(弱推荐，低质量证据)•既往历史经验对脱水的评估中度敏感(III，C)(弱推荐，中等质量证据)•为了更恰当的治疗，需要将脱水分为3个等级：无脱水或轻微脱水、轻到中度脱水、严重脱水(I，A)(强推荐，中等质量证据)脱水评估•患儿父母对于脱水症状的描述一般特异性低，可能没有临床意义。但是，若他们报告患儿尿量正常，则发生脱水的可能性较低(Vb，C)(强推荐，低质量证据)•在发达国家，对腹泻和/或呕吐、脱水严重度的认识有限，因而，主要基于发展中国家的资料给出推荐，在发展中国家，表现为频繁、大量腹泻和呕吐的婴儿和低龄儿童大部分处于危险中(III，C)(弱推荐，低质量证据)•脱水的临床检查并不准确，通常检查者的判断只是轻至中度一致(III，C)(弱推荐，中等质量证据)脱水评估临床评价•三个评估脱水最好的检查体征分别为毛细血管再充盈时间延长、异常的皮肤弹性以及异常的呼吸模式(III，C)(弱推荐，中等质量证据)临床评价临床脱水量表(CDS)具备一常用工具以评估脱水是有帮助的。临床脱水量表(clinicaldehydrationscale，CDS)的应用已获得一致的证据支持，而且用于评估脱水程度简单好用(III，C)(弱推荐，低质量证据)该量表需要和其它标准同时使用才能指导个案的医疗干预措施(III，C)(弱推荐，低质量证据)儿童临床脱水量表(总分：0分~8分)临床评价特征012一般状态正常口渴、烦躁或嗜睡但易激惹嗜睡、萎靡、发冷或出汗±昏迷眼眶正常稍凹陷明显凹陷粘膜(舌)湿润粘稠干燥泪有泪泪减少无泪0分表示没有发生脱水；1～4分表示轻微脱水；5～8分表示中度/重度脱水临床严重程度评分临床评价分数0123腹泻持续时间(h)01-9697-120≥121每24h排便次数最大值(腹泻期间)01-34-5≥6呕吐持续时间(h)01-2425-48≥49每24h呕吐次数最大值(腹泻期间)012-4≥5体温最高值(℃)37.037.1-38.438.5-38.9≥39.0预期的就诊方式0-初级医疗机构医院急诊治疗无静脉补液住院-0-8分：轻型；9-10分：中型；≥11分：重型参考文献：FreedmanSB,EltorkyM,GorelickM;PediatricEmergencyResearchCanadaGastroenteritisStudyGroup.Evaluationofagastroenteritisseverityscoreforuseinoutpatientsettings.Pediatrics.2010Jun;125(6):e1278-85.修正的Vesikari量表临床评价VS高烧(40℃)、便血明显、腹痛和中枢神经系统受累呕吐、呼吸道症状(III，C)(弱推荐，低质量证据)细菌性腹泻病毒性腹泻诊断急性胃肠炎一般不要求特定的诊断检查(Vb，D)(强推荐，低质量证据)微生物学检查01(Vb，D)(强推荐，低质量证据)(Vb，D)(强推荐，极低质量证据)AGE患儿一般不需要常规进行病原学检查；但在某些特定情况下，为了诊治需要进行微生物学检查在以下情况应考虑行微生物学检查：患慢性疾病(如肿瘤、炎症性肠病等)、病情极严重或病情迁延不愈需考虑特殊治疗者细菌性腹泻的血清标记物诊断鉴别出细菌与非细菌性感染似乎并不改变治疗。不推荐C反应蛋白和降钙素原作为鉴别细菌性病原的常规检查(Vb，D)(弱推荐，低质量证据)细菌性VS非细菌性病原的大便标记物诊断基于已有数据，不推荐临床上常规使用粪便标记物来鉴别病毒性和细菌性胃肠炎(Vb，D)(弱推荐，低质量证据)生化实验诊断010203OPTIONS04OPTIONS评估脱水的试验并不准确，通常与临床检查者的评估结果只达到轻中度吻合(III，C)(弱推荐，低质量证据)能减少5%以上脱水发生的唯一有用的实验室项目是血清碳酸氢盐(正常血清碳酸氢盐)(III，C)(弱推荐，低质量证据)检测电解质诊断在医院，以下情况需要检测电解质：—中度脱水患儿，腹泻严重，但与病史及体格检查结果不一致时，以及所有重度脱水患儿(Va，D)(强推荐，低质量证据)—所有开始静脉补液患儿，及静脉补液期间因高钠血症或低钠血症需要调整静脉补液速度的患儿(Va，D)(强推荐，低质量证据)内镜和/或组织学检查诊断除外某些特定临床状况或疾病如鉴别炎症性肠病发病，没有指征行内窥镜检查(Vb，D)(强推荐，低质量证据)住院住院04休克住院指征严重脱水(9%的体重)神经系统异常(嗜睡、抽搐等)顽固性或胆汁性呕吐口服补液治疗失败可疑外科情况随访不便和家庭治疗不便(Vb，D)(强推荐，低质量证据)住院卫生和隔离预防措施在标准预防措施(手卫生、个人防护设备、污染病人的护理设备，环境卫生包括纺织品、洗衣房和充足的病房空间)之外，建议增加接触隔离措施(Vb，D)(强推荐，极低质量证据)住院鼻饲补液指征当口服补液不可行，通过鼻饲（NG）进行肠内补液是一个好办法，建议在静脉补液之前进行(I，A)(强推荐，中等质量证据)肠内补液与静脉补液相比，发生严重不良反应更少、住院时间更短，而且对大多数患儿有效(I，A)(强推荐，中等质量证据)快速的(40-50ml/kg，3-6小时内)和标准的(24小时)鼻饲补液同样有效，均可被推荐(II，B)(弱推荐，中等质量证据)住院静脉补液指征0201030405脱水伴意识水平改变或严重酸中毒休克通过口服或肠内补液，脱水加重或无改善适当的口服或鼻饲补液，仍持续呕吐严重腹胀或肠梗阻(Vb，D)(强推荐，低质量证据)住院静脉补液对继发于AGE的休克患儿，应静脉快速给予20ml/kg的等渗晶体溶液(0.9%生理盐水或乳酸林格氏液)(Vb，D)(强推荐，极低质量证据)如果在首次输液之后血压没有得到改善，可给予第二次(甚至第三次)的20ml/kg的静脉输液，输注时间大于10-15分钟，同时需排除其他可能导致休克的原因(Vb，D)(强推荐，极低质量证据)伴休克患儿静脉输液住院静脉补液严重脱水患儿可快速静脉给予0.9%的生理盐水(20ml/kg/h)补液2-4小时)(II，B)(强推荐，中等质量证据)静脉补液的儿童，可使用含葡萄糖的溶液进行维持补液治疗(III，C)(弱推荐，低质量证据)推荐在静脉补液治疗的第一个24个小时之内使用不低于0.45%的生理盐水(至少77mEq/L[Na+])来预防低钠血症(III，C)(弱推荐，低质量证据)在儿童开始排尿后，如果己知血清电解质水平，需添加20mEq/L的氯化钾(Vb，D)(弱推荐，低质量证据)严重脱水但未出现休克的儿童住院静脉补液2-4小时的20ml/kg/h的快速补液后，接着给予口服补液或输注含葡萄糖溶液，对绝大多数需要住院治疗病例的初始补液是适用的(II，B)(强推荐，中等质量证据)住院静脉补液成分•等渗(0.9%)盐水能够有效减少低钠血症的风险，因此推荐用于多数病例的初始补液。对罕见的但极严重的休克病例，推荐用乳酸林格氏液(III，C)(强推荐，低质量证据)•在静脉补液后续阶段，体液一旦恢复可在盐水中添加葡