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护理查房床号：7床姓名：任克秀年龄：75性别：女住院号：A002336诊断：急性胰腺炎1、病史汇报主诉：腹痛半天现病史：患者于中饭后无明显诱因下出现上腹部疼痛，放射至后背胀痛。呕吐一次，为胃内容物。于当地诊所输液治疗，（具体不详）未见好转。就诊无为县医院。血常规示：白细胞，16.65*10^9/L，中性粒细胞百分比，92.6%；淀粉酶，931.0U/L。急腹症彩超示：1.急性胆囊炎、胆囊结石症2.胰腺形态学目前未见明显异常3.肝、脾、肾、输尿管、膀胱未见明显异常4.腹腔未见明显积液5.腹膜后未见明显异常（请结合临床，必要时复查）。遂就诊我院急诊，拟以“急性胰腺炎”收住我院急诊内科，病程中患者有腹痛、恶心不适，无头痛头晕等，纳差，睡眠差，二便正常，体重未见明显改变。既往史：患者有高血压病史6年，口服药物治疗（具体不详），平日控制血压尚可。有胆囊炎、胆囊结石4-5年，脑梗塞病史5-6年，口服药物治疗（具体不详）。否认糖尿病，否认冠心病，否认肝炎、结核等传染病史，有外伤史。否认药物过敏史。预防接种史不详。病情动态：入院后患者应行胃肠减压治疗，但患者一般情况差，暂拒绝胃肠减压治疗，暂予以抗感染、护胃、抑酸、补液、抑酶等对症支持处理。后患者一般情况差，为重症坏死型胰腺炎，血氧饱和度不稳定，病情危重，请我科会诊后转入我科进一步治疗。入科时心电监护示：体温：36.9度，心率116bpm,呼吸24bpm，血压140/89mmHg，氧饱95%。神志清楚，无发热盗汗，全身皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。双侧瞳孔等大等圆，约2mm，对光反射正常，腹膨隆，移动性浊音（+）。右侧肢体轻瘫；入院后完善相关检查，现予以禁食、胃肠减压、补液、抗炎等对症治疗。1.10：患者神志清楚，鼻导管吸氧，完善相关检查，患者暂禁食、行胃肠减压1.11：患者神志清楚，14时行盆腔穿刺术，置盆腔引流管，引流液呈血性液体。18时患者心率快至125bpm，氧饱低至86%，予无创面罩呼吸机辅助呼吸；23时30分，患者氧饱进一步下降，予以经口气管插管，呼吸机辅助通气，镇静镇痛治疗，移动性浊音（-）1.12：患者镇静镇痛治疗中，23时患者体温高达38.5度，予冰袋冷敷，物理降温；腹腔引流管通畅，引流液为血性液体，引流液相比昨日减少1.13：患者镇静镇痛治疗中，13时患者躁动不安，予镇静药物处理；腹腔引流管通畅，引流液为血性液体，量少；血气分析提示血钾偏低，及时补钾，患者现出现腹部胀气症状，及时予以灌肠治疗；17时留置空肠营养管1.14：患者镇静镇痛治疗中，15时患者体温高达38.4度，予冰袋冷敷，物理降温；查体示腹部膨隆，听诊肠鸣音减弱，叩诊呈鼓音。17时留置胸引管，引流液体颜色为黄色1.15：患者镇静镇痛治疗中，7时患者体温高达38.3，予冰袋冷敷，后体温上升至38.7度，遵医嘱予药物处理；腹部CT检查示胰周渗出较前明显减少，胸腔渗出较多，肺部膨胀不全，继续呼吸机辅助治疗。1.16：患者镇静镇痛治疗中，9时行肠内营养，回抽鼻肠管无储流，11时患者体温高达38.0，予冰袋冷敷，物理降温；15时患者体温达38.8度，予冰袋冷敷，物理降温；1.17：患者镇静镇痛治疗中，患者体温高，最高达39.0度，予冰袋冷敷，物理降温；1.18：患者暂停力月西泵入，舒芬继续泵入中。血气分析时间项目PHPO2PCO2Na+K+Ca2+1.107.29588.534.51325.00.911.117.32285.333.61393.90.951.127.32810839.91343.61.061.137.42711034.01362.90.931.147.44379.935.61372.60.971.157.50468.432.41363.10.941.167.55266.034.81393.21.011.177.44810338.41394.11.021.187.49075.435.71393.20.95备注：1：PH：患者1.10日-1.12日患者是偏酸的，1.13-14日是正常的，1.15-1.8日患者偏碱2：PO2：患者从1.14日开始氧分压下降3：PCO2：基本正常4:Na+：1.10日钠稍低，后基本正常5：K+：患者从1.13日开始血钾下降，最低下降到2.6,1.17日开始恢复正常6：Ca2+：一直较低，最低达到0.912相关检查生化检查时间项目白细胞中性粒细胞百分比淀粉酶脂肪酶1.916.65*10^9/L92.6%931.0U/L/1.1018.6*10^9/L/801.0U/L1265.8mmol/1.1213.4*10^9/L93.8%213.0U/L175.6mmol/L1.1616.2*10^9/L88.6%29.0U/L50.0mmol/L1.1821.6*10^9/L90.2%37.0U/L32.9mmol/L辅助检查：1.9日急腹症彩超示：1.急性胆囊炎、胆囊结石症1.10日腹部增强CT示:1.急性坏死性胰腺炎，伴胰周广泛渗出，腹水；2.肝左右叶交界区结节样强化灶，血管瘤可能；3.两肺少许纤维、增殖、钙化灶；两肺下叶少许炎症；4、两侧胸腔及心包少量积液。1.11腹部超声示：中等量腹盆腔积液、双侧胸腔少量积液、脂肪肝、急性胆囊炎、胆囊结石症胰腺体积明显增大、回声改变1.14行超声检查提示左侧胸腔积液1.15胸腹部CT平扫：1、双侧胸腔积液伴双肺下叶部分膨胀不全；2、右肺中叶及双方下叶炎症；3、心包腔少量积液；4、气管插管，食管-胃肠腔内置管；5、胰腺炎，伴胰周广泛渗出，腹水;1.18：头颅和胸部CT平扫1、两侧放射冠区少许腔隙性脑梗死；轻度脑白质疏松症，脑萎缩；2、双侧胸腔积液伴双肺下叶部分膨胀不全；3、右肺中叶及双方下叶炎症；4、心包积液。3、疾病相关知识分类症状和体征疾病病理生理和发病机制治疗方案4、诊断与鉴别诊断轻症的患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛，但无腹肌紧张，同时有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶显著升高，排除其他急腹症者，即可以诊断。重症除具备轻症急性胰腺炎的诊断标准，且具有局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）和（或）器官衰竭。由于重症胰腺炎病程发展险恶且复杂，国内外提出多种评分系统用于病情严重性及预后的预测，其中关键是在发病48或72小时内密切监测病情和实验室检查的变化，综合评判。5、患者治疗药物的作用与副作用汇报1、奥美拉唑1、适应症：1：消化性溃疡，吻合口溃疡出血；2：应激状态时并发的急性胃粘膜损害，非甾体类抗炎药引起的急性胃粘膜损伤；3：预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；2、副作用：头痛，腹泻，便秘，腹痛，恶心，呕吐和腹胀等2、生长抑素1、适应症：1：严重急性食道静脉曲张出血2：严重急性胃或十二指肠溃疡出血，或并发急性糜烂性胃炎或出血性胃炎3：胰腺外科手术后并发症的预防和治疗4：胰、胆和肠瘘的辅助治疗5：糖尿病酮症酸中毒的辅助治疗2、副作用：少数病例用药后出现恶心，眩晕，面部潮红。当注射速度超过每分钟0.05mg时，病人会发生恶心和呕吐现象。3、氨溴索1、适应症：1、适用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性肺部疾病。例如慢性支气管炎急性加重、喘息型支气管炎及支气管哮喘的祛痰治疗。2、手术后肺部并发症的预防性治疗3、早产儿及新生儿的婴儿呼吸窘迫综合症的治疗2、副作用：红斑，口干，便秘，咽干，排尿困难4、哌拉西林那舒巴坦那1、适应症：本品主要适用于对哌拉西林耐药，但对哌拉西林他唑巴坦敏感的产B内酰胺酶的细菌引起的中重度感染2、副作用：念珠菌二重感染，白细胞减少，中性粒细胞减少，血小板减少，过敏反应，低血压，静脉炎等6护理问题日期时间P.I.O.记录(P=问题I=措施O=结果)签名1.1018:45P1：低效型呼吸型态：与腹部疼痛疼痛和呼吸道分泌物增加有关I4:口腔冲洗每天4次I5:有效氧气吸入，并及时复查血气分析I6:必要时协助医生行气管插管I7:注意观察病人呼吸频率、节律、深度、咳嗽、排痰、肺部体征及血气分析情况，注意SaO2的变化高红I8:遵嘱予抗生素和氨溴索抗炎祛痰治疗1.1123:30O：患者行气管插管1.1018:45P2：疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿刺激有关I1：绝对卧床休息I2:每4小时进行一次疼痛评分I3：予镇痛药物使用，禁用吗啡I4：指导患者采取屈膝侧卧位，减轻疼痛I5：观察记录病人疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间，诱发因素I6：加强看护，防止坠床I7：禁食和胃肠减压1.1817:00O：患者疼痛较前减轻1.1018:45P3：营养失调：低于机体需要量—与禁食及机体需要量增加有关高红I1:留置空肠营养管，鼻饲饮食，妥善固定，保证其有效进食I2:定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质I3：每4小时回抽空肠营养管，评估患者胃肠功能I4：保证每日的输液量1.1817:00O：病人行肠内营养中，保持良好的营养状态1.1018:45P4：排尿异常—与留置导尿有关高红I1：妥善固定留置导尿管，保证其有效引流I2：会阴擦洗BIDI3：注意观察小便的性质，颜色，量等的变化I4：每周做好尿培养I5：定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力O:1.1018:45P5：废用综合症：与长期卧床，缺乏功能锻炼有关I1：肢体处于功能位I2:给予患者功能锻炼I3：指导家属行功能锻炼1.1817:00O：患者右侧肢体轻摊，无加重现象1.1018:45P6：皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关高红I1：行气垫治疗，保持床单位干燥整洁I2：每2h翻身一次I3：防止引流液及渗出液刺激皮肤，及时擦洗I4：每日进行温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品I5：保证足够的营养摄入，进高蛋白高维生素富热量食物，提高机体抵抗力I6：静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护1.1817:00O:患者骶尾部皮肤发红1.1018:45P7焦虑、恐惧—与腹痛剧烈及疾病进展速度快有关有关高红I1：尊重，理解，同情患者，根据具体情况有加以安慰，解释和开导，切实帮助患者解决问题I2：持病室安静整洁，合理安排各种治疗操作I3：好基础护理及生活护理I4：造良好睡眠环境，必要时遵医嘱予以镇静药物帮助患者入睡。I5：解释，认真操作在治疗过程中，护士应向患者耐心解释，强调治疗效果及其安全性I6：急需抢救或死亡的患者应注意隔离，消除病人的紧张焦虑心理，起到有效心理护理作用I7：多沟通，配合做好患者的心理护理1.1817:00O：患者情绪稳定，配合护理和治疗1.1018:45P8:特殊药物的使用：予舒芬，力月西使用有关I1：每隔2小时进行一次RASS评分I2：每隔4小时进行一次COPT评分I3：注意观察患者呼吸情况1.1817:00O：暂无并发症发生，暂停力月西使用7、健康指导内容1：向家属及患者宣教急性胰腺炎的患者应注意休息，不能过度劳累1.1114:00P9：引流管效能降低--引流管折叠弯曲、引流液堵塞高红I1：保持引流通畅，避免折叠弯曲和滑脱I2：加强各引流管护理，定时更换引流袋，并严格执行无菌操作I3：保持盆腔引流管通畅，妥善固定，防止扭曲、受压、脱开，每隔15~30分钟挤压一次，挤压时要防止引流液自引流管逆流I4：定时准确地记录单位时间内引流液的量、颜色，并观察有无凝血块I5：定期复查B超，以了解盆腔内积液量1.1817:00O:引流管通畅，无意外情况发生1.1123:30P10：呼吸模式的改变：与气管插管，呼吸机辅助呼吸有关。高红I1：妥善固定气管插管、保持正确位置I2：密切观察呼吸频率、检测生命体征与血气分析结果I3：保持呼吸道通畅、湿化吸痰1.1817:00O：患者氧饱维持在99%左右1.1223:00P11：体温过高：与炎症刺激有关高红I1：予予减减少少盖盖被被，，冰冰袋袋冷冷敷敷，，物理降温I2：遵医嘱予药物处理I3：合理使用抗生素I4.加强病情观察I5：补充营养和水分I6严格无菌操作1.1303:00O:患者体温恢复正常1.138:00P12潜在并发症：血容量不足高