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四川省医学科学院·四川省人民医院城东病区护理查房记录科室门诊部床号60床姓名蔡国君性别男诊断：1.慢性肾衰竭2.肾性高血压查房类型：口业务口教学口管理主持人：蒋海燕护士长主查人：冯苏霞参加人数：时间：2014年12月蒋海燕护士长：现在进行本月的护理查房,首先请主查护士冯苏霞介绍患者的基本情况冯苏霞：患者，男性，67岁，因“发现血压升高10余年，头晕1天”于2014年11月2日入院,入院查体：神清，神差，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜无黄染，T36.1℃,BP144/90mmHg,双肺呼吸音粗，未闻及啰音，肝脾叻下未及，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢轻度水肿，双侧巴氏征（-）。生化检查：血肌酐617.0umol/l，尿素24.92mmol/l，尿酸506.9umol/l，初步诊断为慢性肾衰竭，肾性高血压。蒋海燕护士长：下面请主查护士根据患者现在的病情提出相关的护理问题及具体的护理措施。冯苏霞:存在的护理问题有1、营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。2、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。3、有皮肤完整性受损的危险与体液过多致皮肤水肿、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。4、活动无耐力与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。5、有感染的危险与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等有关。护理措施：1、(1)饮食护理：饮食治疗在慢性肾衰竭的治疗中具有重要的意义，因为合理的营养膳食调配不仅能减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，而且还能在维持营养，增强机体抵抗力，减缓病情发展，延长生命等方面发挥其独特的作用。(2)改善病人的食欲：采取措施改善病人的食欲，慢性肾衰病人胃肠道症状较明显，口中常有尿味，应加强口腔护理。（3）必须氨基酸疗法的护理：必须氨基酸有口服制剂和静滴剂，能口服者以口服为宜。静脉输入必须氨基酸时应注意输液速度。若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良反应。（4）监测肾功能和营养状况：定期检测体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平等，以了解其营养状况。2、（1）休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢。（2）维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。严格记录24小时出入液量，同时将出入量的记录方法、内容告诉患者，以便得到病人的充分配合。四川省医学科学院·四川省人民医院城东病区3、（1）评估皮肤情况：评估皮肤的颜色、弹性、温湿度及有无水肿、瘙痒，检查受压部位有无发红、水疱、感染、脱屑及尿素霜等。（2）皮肤的一般护理：避免皮肤过于干燥，应以温和的肥皂水和沐浴液进行皮肤清洁。指导患者修剪指甲，以防皮肤瘙痒时抓破皮肤，造成感染。（3）水肿的护理：指导患者抬高水肿部位，并控制水钠摄入。4、（1）评估活动的耐受情况：评估患者活动时有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕；有无血压改变如舒张压升高等，以指导患者控制适当的活动量。（2）患者应卧床休息，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定。（3）用药护理：积极纠正病人的贫血，遵医嘱用促红细胞生成素，观察用药后反应，如头痛、高血压、癫痫发作等，定期查血红蛋白和血细胞比容等。遵医嘱用降压药、强心药等。5、（1）监测感染征象：注意患者有无体温升高、寒战、疲乏无力、食欲下降、咳嗽、咳脓性痰、尿路刺激征、白细胞计数增高等。（2）预防感染：采取切实可行的措施，预防感染的发生。例如：各项检查治疗严格无菌操作，避免不必要的检查，特别注意有无留置静脉导管和留置尿管等部位的感染；加强生活护理，尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生。教导患者尽量避免去公共场所。（3）用药护理：遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。健康指导1、疾病知识指导：向病人及家属讲解慢性肾衰竭的基本知识，指导家属参与病人的护理，给病人以情感支持，使病人保持稳定积极的情绪状态。2、合理饮食，维持营养强调合理饮食对治疗本病的重要性，指导病人严格遵从慢性肾衰竭的饮食原则，尤其是蛋白质和水钠限制，强调保证足够热量供给的重要性，教会其选择适合自己病情的食物品种及数量。有高钾血症时，应限制含钾量高的食物。3、维持出入液量平衡指导病人准确记录每天的尿量和体重，并根据病情合理控制水钠的摄取。4、预防感染适当活动，增强机体抵抗力，避免劳累，做好防寒保暖。注意个人卫生，注意室内空气清洁，经常开窗通风。避免与呼吸道感染者接触，尽量避免去公共场所。5、治疗指导与定期随访遵医嘱用药，避免使用肾毒性药物，不要自行用药。向病人解释有计划地使用血管以及尽量保护前臂、肘等部位的大静脉，对于以后进行血透治疗的重要性，以使病人理解以及尽量配合治疗。蒋海燕护士长：现在请大家补充发言四川省医学科学院·四川省人民医院城东病区总结：