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Dept.ofAnatomy,SchoolofBasicMedicalSciences医用局部解剖学第二章上肢第二节臂、肘和前臂前区㈠浅层结构1．皮肤：薄，弹性好。沿桡动脉和尺动脉分布区的皮肤，血运丰富，可切取带蒂皮瓣。2．浅筋膜：薄而松弛。⑴浅静脉：1)头静脉：手背静脉网桡侧→手背皮神经浅面→前臂外侧缘→前臂前面外侧上升→肘窝前外侧→臂前区→前臂外侧皮神经浅面→肱二头肌外侧沟→三角肌胸大肌间沟→锁骨下窝处→锁胸筋膜→腋静脉或锁骨下静脉。特点：①末段有吻合支连于颈外静脉；②臂部无较大属支；③前臂部接受位于头静脉外侧的副头静脉；④肘窝前方有斜行的肘正中静脉连于头静脉和贵要静脉之间；⑤肘窝中部有一较为恒定的吻合支连于深部静脉，此处浅静脉比较固定，适于穿刺。2)贵要静脉：手背静脉网尺侧→手背和前臂背侧的尺侧→前臂中份内侧缘→前臂前面内侧→肘窝内上方→接受肘正中静脉→肱二头肌内侧沟→臂中份穿深筋膜→肱静脉，或沿肱动脉内侧→大圆肌下缘→腋静脉。3)前臂正中静脉：手掌静脉丛，细而不恒定→前臂前面中部→肘正中静脉或贵要静脉。⑵淋巴：浅淋巴管多，与浅静脉伴行。①尺侧:伴随贵要静脉走行，肘上方注入肘浅淋巴结。其余及肘浅淋巴结输出管上行注入腋淋巴结的外侧淋巴结。②桡侧:伴随头静脉上行，大部分在臂上部穿过深筋膜注入腋淋巴结的外侧淋巴结，小部分沿头静脉向上注入腋淋巴结的尖淋巴结或颈外侧下深淋巴结。⑶皮神经：臂外侧上部：臂外侧上皮神经(腋神经的分支)；下部：臂外侧下皮神经(桡神经的分支)；臂内侧上部：肋间臂神经(第二肋间神经)；下部：臂内侧皮神经(臂丛内侧束)；前臂外侧部：前臂外侧皮神经(肌皮神经终支)；内侧部：前臂内侧皮神经(臂丛内侧束)。㈡深层结构1．深筋膜臂部：臂筋膜，向上移行为三角肌筋膜、胸肌筋膜、腋筋膜等。屈侧较薄，覆盖肱二头肌，形成臂内、外侧肌间隔，伸入到臂肌前、后群之间，附着于肱骨干和内、外上髁，构成骨筋膜鞘。臂前骨筋膜鞘：臂肌前群、肱血管、肌皮神经、正中神经、尺神经。前臂部：前臂筋膜，上与臂筋膜相延续。肘前区内侧部筋膜厚，肱二头肌腱膜加强，前臂肌浅层诸肌起自其深面。前臂内、外侧肌间隔：从内、外侧缘伸入到前臂肌前、后群之间，附着于尺骨、桡骨，与前臂骨间膜一起构成骨筋膜鞘。前臂前骨筋膜鞘：前臂肌前群，桡、尺动脉及神经形成的血管神经束，骨间前血管神经束以及正中神经等。2．肌肉和局部记载⑴臂肌前群：浅层：肱二头肌；深层：喙肱肌和肱肌。肱二头肌肱二头肌喙肱肌喙肱肌肱肌肱肌⑵前臂肌前群：浅层(桡侧→尺侧)：肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌，以及它们的深面为指浅屈肌；深层：拇长屈肌、指深屈肌和旋前方肌。肱桡肌肱桡肌旋前圆肌桡侧腕屈肌掌长肌尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌指浅屈肌拇长屈肌拇长屈肌指深屈肌旋前方肌⑶肘窝：肘前区略呈三角形的浅窝，底于近侧，尖指向远侧。上界：肱骨内、外上髁的连线；下外侧界：肱桡肌；下内侧界：旋前圆肌；顶：肘前区深筋膜及肱二头肌腱膜；底：肱肌、旋后肌。构成：内容中央：肱二头肌腱。内侧：肱动脉及其桡、尺动脉及伴行静脉，最内侧正中神经。外侧：桡神经位于肱桡肌与肱肌之间，前臂外侧皮神经于肱肌与肱二头肌腱之间穿出。肱动脉分叉处：肘深淋巴结。⑷前臂屈肌后间隙：位置：前臂远侧1/4段掌侧；构成：指深屈肌腱和拇长屈肌腱深面与旋前方肌浅面之间的潜在疏松结缔组织间隙。内、外侧界：尺、桡侧腕屈肌和前臂筋膜。交通：远侧经腕管与手掌的掌中间隙相交通。3．血管肱动脉及其分出的桡、尺动脉。每一动脉均有两条同名静脉伴行。⑴肱动脉：平大圆肌下缘接腋动脉→肱二头肌内侧沟下行→肘窝平桡骨颈平面分为桡、尺动脉。臂上部：肱动脉位于肱骨内侧；后方：桡神经、肱三头肌长头；前外侧：正中神经；内侧：尺神经两侧:同名静脉。腋、肱动脉的体表投影：上肢外展90°，掌心向上时，锁骨中点至肘前横纹中点远侧2cm处的连线，以大圆肌下缘为界，以上为腋动脉，以下为肱动脉。分支：肌支：至邻近肌肉。其它分支：1)肱深动脉：大圆肌腱稍下方，起自肱动脉后内侧，与桡神经伴行通过肱骨肌管。2)肱骨滋养动脉：极细小，臂中份经滋养孔进入肱骨。肱骨骨折损伤该动脉，则延迟骨愈合。3)尺侧上副动脉：臂中份稍上方起始，伴尺神经下降，穿臂内侧肌间隔至臂后区。4)尺侧下副动脉：肱骨内上髁上方约5cm处起始，经肱肌前面下行至肘关节附近。⑵桡动脉：越过肱二头肌腱表面斜向下外，沿肱桡肌内侧下行于肱桡肌腱和桡侧腕屈肌腱之间。桡神经浅支位于动脉的外侧。分支：①桡侧返动脉：起始端不远处发出，行向外上方，分布于邻近肌肉，与肱深动脉的桡侧副动脉吻合。②肌支：沿途发支至邻近肌肉。③皮支：至皮肤。④掌浅支：腕前区发出，向下经鱼际肌表面或其内部至手掌。体表投影：从肘窝中点远侧2cm处，至桡骨茎突前方的连线。⑶尺动脉：经旋前圆肌尺头深面走向内下，与正中神经一起穿指浅屈肌两头之间，经该肌深面由其内侧缘穿出，至尺侧腕屈肌深面下行。至前臂下2/3段与尺神经伴行，至腕前区。分支：①尺侧返动脉：与肱动脉的尺侧上、下副动脉吻合。②骨间总动脉：尺动脉近侧2.5cm的范围内发出。短干，立即分为：a.骨间前动脉：在拇长屈肌和指深屈肌之间，与骨间前神经伴行，沿骨间膜前面下降，至旋前方肌深面。b.骨间后动脉：向后穿骨间膜上端的孔，进入前臂后区。体表投影：肘窝中点远侧2cm处起始，至豌豆骨桡侧的连线。4．神经⑴肌皮神经(C5～7)：臂丛外侧束→正中神经外侧根外侧、喙肱肌与腋动脉之间→行向外下方→穿喙肱肌→肱二头肌与肱肌之间→至臂部前群诸肌。肘窝外上方，肱二头肌腱外侧缘处，肌皮神经终支穿出深筋膜：前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧部皮肤。⑵正中神经(C5～8、T1)：内、外侧根分别起自臂丛内、外侧束，胸小肌下缘处、腋动脉外侧合成正中神经。肱动脉外侧→与肱动脉一同沿肱二头肌内侧沟下行→臂中份渐斜过动脉前方→肱动脉内侧→肘窝下部越过尺血管前方→穿旋前圆肌二头之间→指浅、深屈肌之间垂直下行→腕前区。分支：臂部：无分支；肘窝处：上方分支至旋前圆肌；近肘关节处发支至桡侧腕屈肌、掌长肌和指浅屈肌。穿旋前圆肌处：骨间前神经，与同名血管伴行，在骨间膜前面、拇长屈肌与指深屈肌之间下降，至旋前方肌深面，分支至拇长屈肌、指深屈肌桡侧半、旋前方肌。体表投影：臂部：与肱动脉体表投影一致；前臂：肱骨内上髁与肱二头肌腱连线中点至腕前区腕远纹中点的连线。⑶尺神经(C7～8、T1)：臂丛内侧束→腋动、静脉之间→肱动脉后内侧→臂中份与尺侧上副动脉→臂内侧肌间隔至臂后区→肌间隔后方下行→尺神经沟→穿尺侧腕屈肌两头之间至前臂→尺侧腕屈肌深面与指深屈肌之间下行。前臂上1/3尺神经与尺血管相距较远，在下2/3段相伴走于尺血管尺侧。分支：臂部：无分支；肘关节处：肌支至尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半；桡腕关节近侧5cm处：发手背支，经尺侧腕屈肌腱与尺骨之间转向背侧，下行至手背。体表投影：腋窝顶、肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间、豌豆骨桡侧缘的连线。⑷桡神经浅支：肘窝外侧、肱桡肌与肱肌之间、肱骨外上髁前面桡神经分为浅、深二支。分支前发支支配肱桡肌和桡侧腕长伸肌。深支：穿旋后肌至前臂后区更名骨间后神经。浅支：肱桡肌深面、桡动脉桡侧下行，经指浅屈肌与拇长屈肌掌侧，前臂中、下1/3处，从肱桡肌腱深面转至前臂后区至手背。四、临床要点1．前臂皮瓣移植：以桡动脉、尺动脉为轴的轴型皮瓣。2．上肢浅静脉穿刺：常在肘前方进行静脉穿刺。优点：口径大，血流量大、位置表浅，有交通支与深静脉吻合较固定。有肱二头肌腱膜与深静脉隔开，较安全。3．肱骨骨折肱骨外科颈骨折：①近侧段呈外展、旋外位，受冈上肌、冈下肌和小圆肌牵引所致；②远侧段呈内收、旋内位，受背阔肌、胸大肌和大圆肌牵引所致；③可合并血管神经损伤。(腋神经)肱骨干骨折：①常合并桡神经损伤，出现“垂腕手”；②骨折线在三角肌止点以上时，近侧段受胸大肌、背阔肌、大圆肌等牵拉而向前、向内移位；远侧段受三角肌及臂肌牵拉而向外、向近端移位。③骨折线在三角肌止点以下时，近侧段因受三角肌、冈上肌、喙肱肌牵引呈前屈、外展位，远侧段因受肱二头肌、肱三头肌牵引而向上移位。肱骨髁上骨折：①远侧段常因前臂肌前群的牵引而向前移位，易压迫正中神经和肱动脉，导致前臂肌缺血挛缩、正中神经分布区皮肤感觉障碍和肌瘫痪。②肱骨内上髁骨折时，有可能损伤尺神经。4．旋前圆肌与桡骨骨折①骨折线在旋前圆肌止点上方：近侧段因受肱二头肌和旋后肌的牵引而呈旋后位；远侧段因受旋前圆肌、旋前方肌牵引而呈旋前位。②骨折线在旋前圆肌止点的下方：近侧段常保持中立位；远侧段受旋前方肌牵引而呈旋前位。5．前臂双骨折①桡骨或尺骨骨折时，可由骨间膜传导到另一骨，引起另一骨不同平面的骨折，也可另一骨上端或下端脱位，并表现为复杂移位。②复位时，要保证骨间膜达到最大宽度，以防止骨间膜挛缩，影响功能。