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痛风GOUT痛风的定义痛风（Gout）是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。可分为原发性和继发性两大类。痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricemia）是指370C时血清中尿酸含量男性超过416μmol/L(7.0mg/dl)；女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。高尿酸血症患病率变化趋势高尿酸血症患病率变化趋势痛风患病年龄与性别男性中年以上占患病率的95％患病高峰年龄在50岁左右女性约占患病率的5％左右多发生在绝经期后流行病学嘌呤代谢与清除机制→人体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在，而尿酸则是嘌呤核苷酸的分解代谢产物→人体尿酸的来源：外源性：富含嘌呤或核蛋白的食物，占20%内源性：由体内氨基酸、核苷酸及其它小分子化合物合成的核酸分解代谢，占80%人体嘌呤代谢过程E1:磷酸核糖焦磷酰胺转移酶；E2:次黄嘌呤鸟嘌呤核苷酸转移酶；E3:磷酸核糖焦磷酸合成酶；E4:腺嘌呤磷酸核糖苷转移酶；E5:腺苷去氨基酶；E6:嘌呤核苷酸磷酸酶；E7:5’-核苷酸酶；E8:黄嘌呤氧化酶尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3肾脏对尿酸的排泄原发性痛风的病因尿酸排泄减少主要因为肾小管尿酸的分泌减少，属多基因遗传缺陷。尿酸生成增多﹤10﹪，原因为酶的缺陷，属性连锁遗传。继发性痛风的病因肾的疾病致尿酸排泄减少骨髓增生性疾病致尿酸生成增多某些药物抑制尿酸的排泄痛风及高尿酸血症的高危因素遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等痛风发病的先决条件是高尿酸血症。约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风痛风的发病机制痛风的发病机制遗传获得性尿酸排泄减少嘌呤代谢障碍高尿酸血症尿酸盐结晶、沉积关节急性关节炎皮下（痛风石）皮下小结肾脏间质性肾炎肾结石血尿酸增高组织损伤痛风的临床表现1.无症状高尿酸血症期2.急性痛风性关节炎期3.痛风石及慢性关节炎期4.肾病变无症状高尿酸血症很多病人在首次痛风发作前很多年就会出现血尿酸水平增高。尿酸在血清中的溶解度为7mg/dl，尿酸水平越高，痛风发作的危险越大，但有些病人痛风发作时血尿酸水平却“正常”，还有病人虽然血尿酸水平很高，但从未发作过痛风。血尿酸水平与痛风发病率比较尿酸水平痛风发病率9.07.0-8.9%7.0–8.90.5&0.37%7.00.1%急性关节炎午夜剧痛而惊醒拇趾、第一跖趾关节、踝、膝、腕、指、肘90％为单一关节红、肿、热、痛，关节腔积液自限性，反复发作受寒、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、脚扭伤、手术劳累、感染临床表现急性痛风性关节炎60％－70％首发于拇趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。最终造成关节畸形。急性痛风发作通常出现在夜间或清晨，通常在几小时内达到顶峰，常不能被触及，皮肤发红发亮，并会导致脱屑以下关节常会发生痛风足跟踝关节膝关节肘关节腕关节指关节急性痛风性关节炎痛风发作通常会持续数天，并且可自行缓解急性痛风性关节炎痛风石形成如果痛风不进行治疗，将会失去行动能力。现在大多数病人因早期的诊断和治疗而幸免于此。临床表现痛风石特征性损害尿酸单钠细针状结晶沉淀关节内及附近、耳轮大小不等、可以转移、瘘管形成、可复性差、调至关节、位移、畸形痛风石肾脏损害（痛风性肾病）尿酸性尿路结石痛风肾病间质性肾炎肾结石尿路结石痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，即急性肾功衰竭。尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石，多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风肾脏损害仅10%-20%出现临床表现。多见于中老年，85%30岁发病，男性多见4-5%有遗传家族史早期表现为轻度腰痛，40%轻度水肿，60%BP↑尿检微量蛋白尿，以小分子为主有或无镜下血尿，血尿酸增高尿浓缩稀释功能减退肾脏损害临床表现临床表现代谢综合症肥胖冠心病血脂异常高脂血症糖耐量减低（IGT）及2型糖尿病高尿酸血症痛风的实验室检查血尿酸增高420mol/l滑液尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶尿酸盐结晶痛风的X线检查软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积骨密度能早期改变痛风性关节炎的诊断标准①关节液白细胞内有尿酸盐结晶②痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶③血尿酸增高；④受累关节X线检查、关节腔镜检查等可协助检查；⑤有困难者用秋水仙碱诊断性治疗迅速显效，具特征性诊断价值。WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900急性痛风性关节炎的鉴别诊断类风湿性关节炎假性痛风:焦磷酸钙二水化合物沉积症羟磷灰石沉积症化脓性关节炎反应性关节炎外伤性关节炎痛风的治疗有很多目标，最重要的目标就是控制疼痛，同时通过降低血尿酸浓度（5-6mg/dl)，预防尿酸盐沉积，防止尿酸结石形成和肾功能损害。治疗目标（1）控制疼痛（2）预防发作痛风治疗急性痛风性关节炎的治疗卧床休息、多喝水（2000ml以上/日）、消炎止痛：用秋水仙碱或NSAIDs等药物，必要时应用糖皮质激素。高尿酸血症的治疗：待急性期缓解后用降尿酸药物同时选择消炎止痛药急性痛风性关节炎的治疗终止急性关节炎发作药物：秋水仙碱：po0.5mg/h1mg/2h4-8mg/divgtt1-2mg+N·S20mlivQ4hNSAIDACTH糖皮质激素痛风及高尿酸血症的一般治疗饮食控制：只须适当控制高嘌呤食物碱化尿液:尿PH6.2-6.8避免外伤，受凉，劳累避免使用影响尿酸排泄的药物尿酸盐在碱性环境中溶解度增大•碱化尿液可使尿酸盐结晶溶解•为防治尿酸结石的重要措施。•将尿pH维持在6.5--6.89范围最为适宜。碱化尿液使用降尿酸药物促进尿酸排泄药抑制尿酸合成药降尿酸治疗降尿酸药物服用方法发作控制3-5日使用小剂量开始7-10日渐加量，同时服用秋水仙碱，以免诱发急性关节炎发作作用抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低适用于轻中度肾功能不全，Ccr（肾小球滤过率）20ml/min，BUN（血尿素氮）14.2mmol/L(40mg/dl)无肾石促进尿酸排泄药作用作用快，服用4小时开始起效，6-8天可清除过多尿酸（比别嘌呤醇快2~3倍）对肾小球滤过率无影响不干扰体内核酸（DNA、RNA）代谢及蛋白质合成对抗噻嗪类利尿药致高尿酸血症，不影响其利尿作用用法及用量50mgqd，可增至每日二次，连用3-6个月副作用轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少苯溴马隆（立加利仙）立加利仙作用部位丙磺舒，羧苯磺胺0.25Bid0.5~1.0gBid维持量0.5qd磺吡酮，硫氧唑酮，苯磺唑酮0.1~0.2Bid0.4~0.8qd促进尿酸排泄药物别嘌呤醇别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶抑制抑制尿酸合成药过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎，肝功能损害，急性肝细胞坏死上消化道出血骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低不能与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌药浓度升高别嘌呤醇副作用与氨苄青霉素合用皮疹发生率明显增高，如出现皮疹等过敏反应，应立即停药长期使用会引起黄嘌呤肾病或结石形成明显增加6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤及环磷酰胺等细胞抑制剂的毒性，别嘌呤醇副作用痛风治疗的误区一痛风的治疗目的：血尿酸维持在理想目标值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）预防急性发作防治痛风结节形成保护肾功能血尿酸水平降为417μmol/L（7mg/dl)即可孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：141~142痛风治疗的误区二高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎发作的诱发因素，且严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血尿酸1mg/dl，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因内源性尿酸80%外源性尿酸20%孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：69过分依赖严格的饮食控制痛风治疗的误区三在原发性痛风中，肾脏排泄减少的占90%，而由于尿酸生成过多所致的仅占10%如何选择降尿酸药物肾脏排泄减少少90%尿酸产生过多多10%孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：52痛风治疗的误区四痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率，如间歇期不将血尿酸浓度控制在理想目标值（5-6mg/dl)，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重仅进行短期治疗小于1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%10年内无发作7%痛风性关节炎发作间隔时间痛风的并发症与伴发病并发症高尿酸肾病、肾结石、急性肾梗塞及尿毒症伴发病高脂血症、高血压病、冠心病、脑梗塞、糖尿病、脂肪肝等，应积极处理伴发病。高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子预防痛风发作与药物治疗同样重要，有以下5个方面1.大量饮水，这可以帮助尿酸排出体外，以防止尿酸结晶沉积在组织中2.控制饮食及运动以减轻体重3.少食高嘌呤食物，如水产品、动物内脏（肝、肾、脑）等4.不要过量饮酒5.使用药物控制血尿酸水平预防中医急性期治疗1、湿热阻痹下肢小关节卒然红肿热痛、拒按，触之局部灼热，得凉则舒，伴发热口渴，心烦不安，溲黄，舌红苔黄腻，脉滑数。2、瘀热内郁关节红肿刺痛，局部肿胀变形，屈伸不利，肌肤色紫晴，按之稍硬，病灶周围或有\块瘰\硬结，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩或沉弦。3、痰湿阻滞关节肿胀，甚则关节周围漫肿，局部酸麻疼痛，或见\块瘰\硬结不红，伴有目眩，面浮足肿，胸脘痞闷，舌胖质黯，苔白腻，脉缓或弦滑。4、肝肾阴虚病久屡发，关节痛如被杖，局部关节变形，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干，舌红少苔，脉弦细或细数。预后目前尚不能根治，需维持治疗高尿酸血症发展成尿毒症时，其死亡率约为25%易伴发心脑疾病，其死亡率约占70%高尿酸血症是CHD患者不良预后的独立危险因子，约25%的痛风患者死于心血管意外思考题1.急性痛风性关节炎的典型临床表现，及紧急处理措施2.什么是代谢综合征3.痛风的防治目的？4.慢性痛风的治疗。