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心肺脑复苏的新进展-2005国际心肺复苏和心血管急救指南第三军医大学附属西南医院麻醉科鲁开智2007-06-13教学目标与要求：掌握心跳及呼吸骤停的诊断；掌握人工呼吸和心脏按压技术熟悉各种复苏用药和各种除颤方法了解重症监护技术，了解脑复苏与后期处理教学重点，难点：重点：心跳及呼吸骤停的诊断；人工呼吸和心脏按压技术难点：各种复苏用药、除颤方法；脑复苏呼吸治疗；概述复苏(Resuscitation)—抢救各种危重病人所采取的措施。心肺复苏(CardiopulmonaryResuscitation，CPR)—针对呼吸和循环骤停所采取的抢救的措施。包括：人工呼吸替代自主呼吸或呼吸停止；心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。心肺脑复苏(CardiopulmonaryCerebralResuscitation，CPCR)—心肺复苏的同时防止脑细胞的损伤。对心搏骤停所致的全身血循环中断、呼吸停止、意识丧失等所采取的旨在恢复生命活动的一系列及时、规范、有效急救措施的总称。心肺脑复苏重点对象手术室内与麻醉手术有关的心跳骤停院内有救治意义的心跳骤停——猝死院前急救与现场复苏持续关注与研究的意义普及急救时的基本生命支持（BLS)知识提高入院存活率和出院存活率原发心脏骤停心脏缺氧及代谢性酸中毒(心肌病、心血管病、瓣膜病、先心病)心律失常(病窦、预激综合征、室速、传导阻滞)心排血量减少机械及手术刺激(迷走N兴奋)高血钾低温、高温过敏性休克药物中毒心脏骤停的常见原因原发呼吸停止气道阻塞呼吸中枢抑制各种原因致呼衰血氧过低乙醚胸部创伤——血气胸、链枷胸、肺挫伤肺不张肺栓塞——脂肪、气栓、血栓窒息——煤气浓烟气体交换减少——肺炎、肺水肿、心衰、败血症、中毒、DIC肺内动/静脉分流，通气血流比例失调其他应用电击心脏贯通伤严重失血30%血容量严重多发伤吸毒过量——窒息、血管过度扩张公元200年左右《华佗神方》一书的“急救奇药方”中记载抢救自缢者，心脏按压，数动之，以口对之，以气灌之，其活更快。现代CPR的形成--1950s和1960s现代CPR的基本框架形成1958年Kuowenhorn闭式胸外心脏按压60-80次/分，压胸骨下1/3，深度4-5cm。联合人工呼吸，形成了现代科学心肺复苏术。相继确立CPR四大技术现代CPR四大基本技术口对口人工通气(1950s，Elam，Safar，Gordon)体表电除颤(1956-57年，Zoll，Kouwenhoven)闭式胸外心脏按压(1960年，Kouwenhoven，Jude，Knicherbocker)肾上腺素等药物的应用(1963年，Redding，Pearson)权威组织国际复苏联合会（ILCOR）（InternationalLiaisonCommitteeOnResuscitation）成立于1992年制定国际心肺复苏（CPR)与心血管急救(ECC)指南2000年AHA、ILCOR共同制定CPR和ECC国际指南2005年CPR和ECC问题256个专题讨论，提出科学治疗推荐方案ILCOR，2000年2月，美国Dallas300多名专家颁布《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》首部循证的心肺复苏指南首部国际性心肺复苏指南InternationalGuidelines2000forCardiacPulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation2000;102(Suppl)2000国际性CPR和ECC指南会议复苏步骤（2005国际心肺复苏指南）2005AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare2005国际心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation，CPR)与心血管急救(emergencycardiovascularcare，ECC)会议于2005年1月在美国德克萨斯州的达拉斯举行。国际复苏指南会议的原则国际CPR指南会议不仅注重国际范围的代表性，也强调制定指南过程中的公正原则。会议设立利益冲突(conflictofinterest，C0I)委员会，委员会有监督人、调解人和仲裁者，采用此种机制来监督所有会议发言、讨论及发表个人观点不受商业利益的左右，保障所制定国际指南的公正性。《指南2005》为全球复苏学的纲领性文件严格遵从科学循证医学的原则最重要的变化在于简化CPR程序，以及增加CPR过程中每分钟胸外按压次数和减少胸外按压的中断。更为注重CPR的教学和培训新的推荐可能是最有效且最易学的第一部分：概论（Introduction）第二部分：伦理问题（Part2:EthicalIssues）第三部分:CPR概述(overviewofCPR)第四部分:成人基本生命支持（AdultBasicLifeSupport）第五部分:电生理治疗：体外自动除颤器、电除颤、心脏复律、起搏治疗（ElectricalTherapies：AutomatedExternalDefibrillators,Defibrillation,Cardioversion,andPacing）第六部分:CPR的技术与方法（CPRTechniquesandDevices）第七部分:1、辅助气道控制与通气（AdjunctsforAirwayControlandVentilation）2、心脏骤停的处理（anagementofCardiacArrest）3、有症状的心动过缓和心动过速的处理（ManagementofSymptomaticBradycardiaandTachycardia）4、监测和药物治疗（MonitoringandMedications）5、复苏后支持治疗（PostresuscitationSupport）第八部分:急性冠脉综合症（StabilizationofthePatientWithAcuteCoronarySyndromes）第九部分:成人卒中（AdultStroke）第十部分:1、威胁生命的电解质异常（Life-ThreateningElectrolyteAbnormalities)2、心血管急救中的毒理学（ToxicologyinECC）3、淹溺（Drowning）4、低体温（Hypothermia）5、濒死性哮喘（Near-FatalAsthma）6、过敏反应（Anaphylaxis）7、创伤相关的心脏骤停（CardiacArrestAssociatedWithTrauma）8、妊娠相关的心脏骤停（CardiacArrestAssociatedWithPregnancy）9、电休克和电击（ElectricShockandLightningStrikes）第十一部分:儿童基本生命支持（PediatricBasicLifeSupport）第十二部分:儿童高级生命支持（PediatricAdvancedLifeSupport）第十三部分:新生儿复苏指南（NeonatalResuscitationGuidelines）第十四部分:急救措施（FirstAid）2005国际心肺复苏CPR与心血管急救ECC指南指南推荐方案的循证等级类别临床定义I类:肯定推荐,有优秀的证据支持--可接受,安全--明确有意--证实既有效又有益II类:可接受和有益的--可接受,安全--临床有效IIa类:可接受和有意的--可接受,安全有较好的支持证据--临床有效--有选择性治疗IIb类:可接受和有意的--可接受,安全有一般性支持证据--临床有效--为临床选择性或替代治疗III类:不可接受,无益,可能有害--不可接受--临床无效--可能有害生存链ChainofsurvivalEerlyAccesEarlyCPREarlyDefibrillationEarlyAdvencedCare早期通路早期复苏早期除颤早期高级复苏AHA对“生存链”的解释：●早期识别和启动急救医疗系统（EMS）或联系当地急救反应系统：“呼叫911”（“120”）●早期由旁观者进行CPR：立即进行CPR可使VF的SCA者生存率增加2-3倍●早期进行电击除颤：CPR加3-5分钟内的电击除颤可使生存率增加49％－75％●早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持无CPR延迟除颤早期CPR延迟除颤早期CPR早期除颤早期CPR及早除颤.早期ACLSCPRCPRCPR除颤0-2%生存2-8%生存20%生存30%生存minutes224466881010ACLS除颤除颤除颤生存链ICCM,WT,11/2000AHA指南2005的主要争论及修改胸外按压-人工通气比先进行胸外按压还是先电除颤？单次电击还是3次电击？除颤的电击能量关于缩血管药复苏后处理心跳骤停的判定快!!!意识丧失——对大声呼唤或摇动无反应呼吸停止——胸壁无起伏，口鼻无气流一看二听三感觉脉搏消失—大动脉（颈、股A）搏动消失复苏体位判定病人心跳呼吸骤停后,将其平卧于一个坚固的平面上，头部不能过高，否则脑供血减少，禁止在弹簧床上进行胸外心脏按压，非必须时，不要搬动病人，不正确搬动病人易致颈部受伤美国EMS（EmergeneyMedicalServices），常规应用颈托保护颈椎。初级心肺复苏（Basiclifesupport）基本生命支持(BLS)简单却最为重要的核心内容基本ABCD方案重点:基本心肺复苏术和心脏除颤检查反映性激活紧急反映系统心脏除颤A=呼吸道疏通呼吸道B=呼吸状态检查呼吸,提供正压通气C=循环状态检查循环，做胸腔挤压D=心脏除颤评估并电击VF/无脉VT气道异物梗阻的识别及急救手指清除口腔异物：新指南建议用指套或纱布保护手指以清除患者口中的分泌液体，清除固体物时可用另一只手分开舌和下额，用食指钩出。海姆立克腹部冲击急救法(TheHeimlichManeuvez)，5～6次以及捶背或胸部冲击法A---开放气道(OpentheAirway)抬颏－仰头法建议：所有年龄段（新生儿除外）的人工呼吸均应持续吹气1秒钟以上，以胸廓起幅为准。(Ⅱa级）避免迅速而强力的人工呼吸。(Ⅱa级）如果已经建立高级气道（如气管插管，食管气管联合式导气管或喉罩），并且有二人进行CPR，则每分钟通气8至10次，潮气量6-7ml/kg。在人工呼吸时，胸外按压不应停止(IIa级)B---人工呼吸(Breathing）在VFSCA患者的最初几分钟内，人工呼吸可能没有胸外按压重要当血液中的氧气耗竭以后，人工呼吸与胸外按压对VFSCA患者都十分重要人工呼吸与胸外按压对呼吸骤停例如儿童和淹溺等在发生心跳骤停伴有缺氧者是同等重要的给于急救呼吸者不必深吸气再给气“takearegularnotadeepbreath”建议：《新指南》为什么建议小潮气量，低频率？通气/血流比的平衡胸内压的影响胃反流误吸的危险人工通气的CPR只有当急救者不愿意为患者做口对口人工呼吸时，作为替代方法单行心脏按压要比无所事事好，但此法可由从未经过CPR培训者使用图示A、B方法呼吸道梗阻疏通呼吸道最普通的原因:舌头和/或会厌猛推(挺伸)颌/下颌使头后仰-抬起颌疏通呼吸道口咽导气管Tooshort口咽导气管的错误放置:太短插入技术鼻咽导气管口导气管:插入病人屏障装置优点无须直接接触能提供正压通气加氧后补充氧效果好比气囊面罩更易操作最适合手小的救治者•一个救治者的技术;从侧面操作•救治者可同时做胸部挤压•手指:后仰头部抬起颌口对面罩通气便携式面罩装置手指:向上推下颌手指:头部后仰抬颌口对面罩通气气囊-面罩通气关键—通气量:“够使胸部明显升起”一个救治者:困难,效果差两个救治者