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心肺脑复苏及2015年指南解读广州市中西医结合医院重症医学科陈仁山定义•心肺复苏（cardiacpulmonaryresuscitation，CPR）是指针对心跳呼吸骤停采取的抢救措施。•心肺脑复苏（cardiacpulmonarycerebralresuscitation，CPCR），更强调脑保护和脑复苏的重要性。•目前多数文献中CPR＝CPCR。指征•心脏停搏：•A、心室颤动•B、无脉搏性室性心动过速•C、心室停顿•D、无脉搏电活动（假性电机械分离、心室自主节律、心室逸搏节律及除颤后心室自主节律……）•A、B为可电击性心律；C、D为非可电击性心律。•呼吸停止：•A、完全停止•B、潮式呼吸•C、抽泣样呼吸•D、叹气样呼吸•E、点头样呼吸•F、间歇样呼吸……心肺复苏CPR胸外按压（Compression）开放气道（Airway）人工呼吸（Breathing）CPR的技术包含了三种基本的急救技巧心肺复苏的意义•当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。•心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况•70%以上的猝死发生在院前•心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行高级生命支持（ACLS），则病人的生存率43%。•强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32％能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17％能救活。时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算•3秒--黑朦•5-10秒—意识丧失，突然倒地，晕厥•15-30秒—全身抽搐•45秒—瞳孔散大•60秒—自主呼吸逐渐停止•4分钟—开始出现脑水肿•6分钟—开始出现脑细胞死亡•10分钟—脑细胞出现不可逆转的损害，进入“脑死亡”“植物状态”“4-6分钟”黄金救命时间时间就是生命心肺复苏存活率CPR开始的时间CPR成功率1分钟内＞90%4分钟内60%6分钟内40%8分钟内20%10分钟内0%CPR目标•初级目标：自主循环恢复•次级目标：减少神经系统损伤•终极目标：出院存活率心肺复苏CPR主要包括：1、基础生命支持(basiclifesupport，BLS)2、高级心血管生命支持(advancedcardiovascularlifesupport，ACLS)基础生命支持BLS•BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。•BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器／AED除颤基础生命支持（BasicLifesupport，BLS）的程序2、呼救1、评估3、放平患者，心脏按压4、疏通气道仰头抬颏5、人工呼吸口对鼻人工呼吸评估及呼救•心跳呼吸停止的判断：•有无应答反应•有无呼吸•有无心跳•院内通过心监判断•呼救：现场呼救及向120呼救（寻求帮助）胸外按压①按压部位：双乳头连线水平；②按压手法：一只手的掌根置于按压点，另一手掌重叠于其上，手指交叉并翘起；双肘关节与胸骨垂直，利用上身的重力快速下压胸壁；③频率：大于100次/分钟④深度：大于5cm；⑤按压和放松时间大致相当，放松时手掌不离开胸壁，但必须让胸廓充分回弹；⑥按压/通气比：30：2。⑦最大限度地减少按压中断的次数和时间。⑧一般约2分钟应轮换1次，可利用轮换时间进行心律检查气道及呼吸•一、开放气道：•清除口腔异物、假牙等，但固定良好的完好假牙可保留，以维持口腔的整体外形，便于面罩加压通气时的有效密闭。•手法：①仰头抬颏、②托颌法•二、人工呼吸•1．口对口和口对鼻人工通气（极少用）。•2．气囊-面罩人工通气：EC手法•通气量只需使胸廓隆起即可，频率保持在8～10次/min。高级心血管生命支持ACLS•指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施•主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。电除颤•及早电除颤理由：①目击下心跳骤停最常见的初始心律是室颤；②电击除颤是治疗室颤的有效手段；③除颤成功的可能性随时间推移而迅速降低（从患者倒地至首次电击的时间每延迟1分钟，死亡率增加7%～10%）；④若不能及时终止室颤，有可能在数分钟内转变为心室停顿等更加难治的心律失常。•适应症：可电击性心律•部位：胸骨心尖位（sternal～apicalposition），电极分别置于胸骨右缘第2肋间和左第五肋间腋中线•除颤剂量：单相波初始及后续电击均采用360J（先前建议由200J、300J到360J依次递增。）•院内停跳一般发生于监测下或目击下，可考虑首先进行电除颤或可行胸前区叩击。•电击后处理：除颤完毕立即恢复CPR，完成5个30：2周期（约2分钟）的CPR后，再停止CPR检查是否恢复自主心律及脉搏。呼吸管理•1、辅助器械：•基本气道设备：口咽通气管、鼻咽通气管•高级气道设备：气管内导管（最佳）、食管气管联合导管和喉罩。•2、通气频率：8～10次/分钟，不必考虑通气/按压比，也无需中断胸外按压。•3、呼吸兴奋剂的应用并不重要。呼吸管理（气管插管）准备物品气管插管器械选择气管插管示意图及视频用药途径和静脉输液•1、用药途径：静脉途径（最常用，分外周及中心静脉）、骨髓腔途径、气管途径。•2、大量液体丧失导致的低血容量有关，应及时补液以迅速恢复血容量。•3、无低血容量存在时，过量输注液体似乎并无益处。复苏期间建立静脉通路的主要目的是用药。•4、除非明确存在低血糖，一般应避免输注含葡萄糖溶液。用药途径和静脉输液•深静脉置管术：心跳呼吸停止的病人循环状况极差，通过外周静脉输液执行困难且起作用时间长，不利于积极抢救。•锁骨下静脉穿刺置管•颈内静脉穿刺置管•股静脉穿刺置管复苏药物•1、肾上腺素：•缩血管药首选药。•用法：1mg静脉或骨髓腔内注射，每3～5分钟重复1次。•一般不推荐大剂量应用，特殊情况下考虑使用更高剂量（如β肾上腺受体阻滞药或钙通道阻滞药中毒等）。•有时自主循环恢复后仍然需要用合适剂量肾上腺素输注维持血压。复苏药物•2、血管加压素：（2015年指南已除名）。•3、胺碘酮：作用于心肌细胞膜，可用于对CPR、电击除颤和缩血管药等治疗无反应的VF/无脉搏VT患者，初始剂量为300mg，用5%GS20ml稀释后静脉缓慢推注，1～1.5mg/min静脉泵入（约6h），以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min维持。•4、利多卡因：相对安全的抗心律失常药，自主循环恢复率低于胺碘酮，心室停顿发生率高。仅推荐在没有胺碘酮时应用，用法：100mg（1～1.5mg/kg），VF/VT持续存在，每隔5～10-min追加0.5～0.75mg/kg，第1小时的总剂量不超过3mg/kg。复苏药物•5、硫酸镁：指征：①对电击无效的顽固性VF；②室性快速心律失常；③尖端扭转型室性心动过速；④洋地黄中毒。用法：2g（8mmol），1～2min注射完毕，10～15min后可酌情重复。•6、阿托品：指征：①心室停顿；②节律＜60/min的无脉搏电活动；③血流动力学不稳定的窦性、房性或交界性心动过缓。1mg静脉注射，总量不超过3mg。•7．钙剂：①高钾血症；②低钙血症；③钙离子通道阻滞剂中毒。不宜与碳酸氢钠经同一通路同时补钙。•8．碳酸氢钠：①高钾血症；②严重代酸；③三环类抗抑郁药中毒。初始剂量为1mmol/kg静脉滴注，是否需要重复应根据血气分析的结果决定。复苏后处理•1、脑复苏及脑保护：纳络酮、适当激素、适度脱水、亚低温。•2、呼吸支持：吸氧或机械通气（防止过度通气）•3、循环支持：MAP＞100mmHg比＜100mmHg者神经学功能恢复更佳。•4、控制抽搐/肌阵挛：可选用苯二氮卓类、苯妥英、异丙酚或巴比妥类药。•5、血糖控制：参照成人危重患者应用胰岛素将血糖控制在8-10mmol/L水平。2015心肺指南10大更新•1、生存链：1分为2•2、体征评估：3步2步•3、除颤：及早•4、按压变化（深度、频率及比例）•5、按压间歇要求•6、高级气道通气频率•7、纳络酮的应用•8、缩血管药物•9、血管造影及PCI•10、低温治疗1、生命链一分为二AHA成人生存链分为两链：一链为院内急救体系另一链为院外急救体系院外心脏骤停（OHCA）生存链手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用。院内心脏骤停（IHCA）生存链院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。专业人员BLS整体流程没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过10秒）启动EMS，取AED人工通气分析心律胸外按压（30：2）AED到达电击一次后继续5个周期CPR继续5个周期CPR自主循环恢复，复苏成功2、体征评估从“3步”变成了“2步”•相对于2010年的指南“在评估患者意识之后再分别评估患者呼吸、脉搏”这样的按部就班，2015年的指南倾向于评估患者意识后，同时评估呼吸和脉搏，之后再启动应急反应系统（ERS）或求助。这样，有效、同时的评估可减少启动ERS的延迟。3、先按还是先电？■尽快除颤一直是CPR中保证患者存活率的关键一环。■在2010年的指南中，在自动体外除颤仪（AED）或除颤器准备就绪时，先进行1.5-3分钟的CPR，然后再除颤。■2015年的指南则表示，一旦除颤器准备就绪，就直接除颤。当然，在AED和除颤器的获取和准备过程中，还是需要CPR的。除颤必须及早进行的原因1）大部分（80%—90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤；2）除颤是对室颤最有效的治疗；3）随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过1min约下降7%—8%；4）室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。电除颤能量的选择•双相波除颤仪：150—200J•单相波除颤仪：一次能量给与360J双相除颤电流方向图单相除颤电流方向图本院除颤仪电极分别置于：胸骨右缘第2肋间和左第五肋间腋中线4、按压-深度变更•首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度5－6厘米。•对于儿童(包括婴儿[小于一岁]至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。•对于青少年即应采用成人的按压深度，即5～6厘米。4、按压的频率•按压频率规定为100～120次/分。•指南指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100-120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。4、按压比例限定，减少中断■尽可能减少按压中断，是为了在CPR时尽可能增加冠脉灌注和血流。今年的指南提出了一些硬性规定：每次中断必须控制在10秒之内，按压操作在整个CPR过程中不得低于60%。■这意味着，在一分钟需要做100-120次按压，根据按压呼吸比（30:2），中间要做3-4次呼吸，不仅每次人工呼吸的时间限制在10秒之内，而且还要保证每分钟至少有36秒在按压。WHY？■2010年的指南一个比较重大的改动就是按压程度，规定了胸外按压的下限：频率≥100次/分、深度≥5厘米。■但这样就会出现按压过度的问题，这样造成的后果是：患者因为按压收到伤害（比如胸骨和肋骨的骨折）；按压人员会因为长时间的按压而消耗大量的体力，不能保证后续有效地按压（按压幅度不足与按压频率过快有关）。•按压姿势：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压5、按压间隙不倚靠患者胸部•2010年的指南中强调按压间隙需要保证胸廓充分回弹。但是在绝大多数实际临床过程中，每次按压间隙时我们的重心还是偏向患者。•2015年指南要求按压间隙不能“倚靠”在患者胸部。这就意味着按压间隙，不能有任何力量施加在患者胸部，这对施救者的重心调整提出了更高的要求：手可以放在患者胸上，但是不能有任何力量。6、设定固定的高级气道通气频率对于实施了高级气道措施（气管插管、喉罩等）的患者，2010年指南要求通气频率为每分钟8次，这次为了更方便学习和实施，将通气频率设定为每6秒1