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第四章清热剂【目的要求】1．熟悉清热剂的概念、分类及注意事项。2．掌握白虎汤、清营汤、犀角地黄汤、普济消毒饮、清瘟败毒饮、凉膈散、龙胆泻肝汤、泻白散、芍药汤、白头翁汤、青蒿鳖甲汤的组成、功用、主治、组方意义与配伍特点。3．熟悉竹叶石膏汤、导赤散、左金丸、清胃散、泻黄散、玉女煎、当归六黄汤、秦艽鳖甲散的组成、功用、主治及组方意义。4．了解黄连解毒汤、清骨散的组成、功用及主治的一般内容。【概述】凡以清热药为主组成，具有清热泻火、凉血解毒、滋阴透热等作用，治疗里热证的方剂，统称清热剂，分为清气分热、清营凉血、清热解毒、气血两清、清脏腑热、清虚热六类。使用清热剂时应注意：①辨清热证的虚实、病位及真假；②防止寒凉败胃或伤阳；③酌情配伍“反佐”药。4.1清气分热白虎汤（《伤寒论》）［组成］石膏知母甘草粳米［功用］清热生津。［主治］阳明气分热盛证。身大热，汗大出，口大渴，脉洪大有力（“四大”）［方解］石膏——清热泻火。（君）知母——助石膏清热，滋阴生津。（臣）粳米、甘草——益胃护津，防石膏、知母大寒伤中。（佐）甘草——调和诸药。（使）竹叶石膏汤（《伤寒论》）［组成］竹叶石膏人参麦冬半夏甘草粳米［功用］清热生津，益气和胃。［主治］伤寒、温热、暑病之后，余热未清，气津两伤。身热多汗，气逆欲呕，口干喜饮，舌红苔少，脉虚数。［方解］竹叶、石膏——清热除烦。（君）人参——益气；（臣）麦冬——养阴生津。半夏——降逆止呕。（佐）甘草、粳米——和中调药（佐使）［方剂比较］本方与白虎汤中均用石膏、甘草、粳米，具有清热生津之功，用于外感热病，邪在气分证候，症见身热多汗，心烦口渴，舌红脉数者。白虎汤中石膏与知母相伍，清热泻火力强，适宜于热在气分，正盛邪实，“四大”俱备者；竹叶石膏汤乃白虎汤去知母，加人参、麦冬、竹叶、半夏而成，清热泻火之力逊之，又增益气滋阴、和胃止呕之功，正如《医宗金鉴》所说：“以大寒之剂，易为清补之方”，用于热势已衰，余热未清而气津两伤，胃气失和之证，症见身热不甚，舌红苔少，脉虚数者。4.2清营凉血清营汤（《温病条辨》）［组成］犀角生地玄参麦冬银花连翘黄连竹叶丹参［功用］清营透热，养阴活血。［主治］热初入营证。身热夜甚，时有谵语，斑疹隐隐，舌绛而干，脉象细数。［方解］犀角、生地——清营解毒养阴。（君）玄参、麦冬——养阴清热。（臣）银花、连翘、黄连、竹叶——清热解毒，透热转气；（佐）丹参——活血以消瘀热。［配伍特点］在清营养阴药中，配伍轻清透达之品，体现了“入营犹可透热转气”之法。［使用注意］舌绛而苔白滑者，不宜使用。犀角地黄汤（《备急千金要方》）［组成］犀角生地黄芍药丹皮［功用］清热解毒，凉血散瘀。［主治］①热伤血络。吐血，衄血，便血，溲血等。②蓄血留瘀。喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。③热扰心营。昏狂谵语，斑色紫黑，舌绛起刺。［方解］犀角解毒生地清热凉血止血养阴芍药、丹皮化瘀［配伍特点］清热凉血药与活血化瘀药并用，体现了“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”之法。［方剂比较］清营汤与犀角地黄汤中均用犀角、生地，具有清热凉血，养阴活血之功，用于温病热入营血之证。清营汤中还有玄参、麦冬、银花、连翘、黄连、竹叶、丹参，重在清泄营热，透热转气，适用于热初入营，尚未动血，症见身热夜甚，时有谵语，斑疹隐隐，舌绛而干等；犀角地黄汤中还有芍药、丹皮，专于清热凉血，活血散瘀，适用于热入血分，热盛动血，症见出血，神昏谵语，斑疹紫黑，舌质深绛等。4.3清热解毒凉膈散（《太平惠民和剂局方》）［组成］连翘黄芩栀子薄荷大黄芒硝甘草竹叶白蜜［功用］泻火通便，清上泄下。［主治］上中二焦火热证。胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数。［方解］连翘——清热解毒。黄芩——清心胸郁热。栀子——泻三焦之火，引火下行。薄荷、竹叶——外疏内清。大黄、芒硝——导热下行。甘草、白蜜——缓硝、黄峻泻之力，助硝、黄推导之功。［配伍特点］①重用连翘为主。②清泻并行，以泻代清。普济消毒饮（《东垣试效方》）［组成］黄芩黄连牛蒡子连翘薄荷僵蚕马勃板蓝根玄参桔梗甘草陈皮升麻柴胡［功用］疏风散邪，清热解毒。［主治］大头瘟。头面肿甚，恶寒发热，咽喉不利，舌红苔黄，脉数有力。［方解］黄芩、黄连——清降头面热毒。（君）牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕——疏散头面风热。（臣）马勃、板蓝根——助君药清热解毒；（佐）玄参——清热解毒，养阴生津；桔梗、甘草——合马勃、玄参、板蓝根清利咽喉；陈皮——理气疏壅；升麻、柴胡——疏散风热，发越郁火。甘草——兼以和中调药。（使）［配伍特点］升降并用：芩、连得升、柴，可上行以清头面热毒；升、柴得芩、连，可不至于升发太过，二者相反相成。黄连解毒汤（《外台秘要》引崔氏方）［功用］泻火解毒。［主治］三焦火毒热盛证。4.4气血两清清瘟败毒饮（《疫疹一得》）［组成］石膏知母竹叶甘草黄连黄芩栀子连翘犀角生地赤芍丹皮玄参桔梗［功用］清热解毒，凉血泻火。［主治］气血两燔证。壮热口渴，谵语狂躁，出血发斑，舌绛唇焦，脉象沉数。［方解］石膏、知母、竹叶、甘草——清热保津。黄连、黄芩、栀子、连翘——泻火解毒。犀角、生地、赤芍、丹皮、玄参——凉血散瘀。桔梗─—载药上行。［备注］①本方由白虎汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤三方加减而成；②方中石膏、生地、犀角、黄连，视病情轻重斟酌选用大、中、小剂量；③本方重用石膏，故以白虎汤大清阳明经热为主。4.5清脏腑热导赤散（《小儿药证直诀》）［组成］生地木通竹叶甘草梢［功用］清心养阴，利水通淋。［主治］心经热盛，或心热下移小肠。心胸烦热，口舌生疮，小便赤涩刺痛，舌红脉数。［方解］生地——清心凉血滋阴。木通——清心利水。竹叶——清心除烦。生甘草梢——清热解毒，直达茎中止淋痛。［配伍特点］清心与养阴两顾，利水并导热下行。龙胆泻肝汤（《医方集解》）［组成］龙胆草黄芩栀子泽泻木通车前子生地当归柴胡甘草［功用］泻肝胆实火，清下焦湿热。［主治］①肝胆实火上扰证。头痛目赤，胁痛口苦，耳聋、耳肿。②肝经湿热下注证。阴肿、阴痒，筋痿阴汗，淋浊带下。［方解］龙胆草——泻肝火，除湿热。（君）黄芩、栀子——助君药泻火。（臣）泽泻、木通、车前子——助君药清热利湿；（佐）生地、当归——滋阴养血；柴胡——疏肝、引经。甘草——调药。（使）［配伍特点］泻中有补，利中有滋（因肝主藏血，肝经有热易耗阴血；方中药物多苦燥渗利，再耗其阴，故配生地、当归以滋阴养血，使祛邪而不伤正）。［使用注意］脾胃虚寒者，不宜多服或久服。左金丸（《丹溪心法》）［组成］黄连吴茱萸［功用］清肝泻火，降逆止呕。［主治］肝火犯胃证。呕吐吞酸，胁痛口苦，舌红苔黄，脉弦数。［方解］黄连——清泻肝胃之火。（君）吴茱萸——和胃止呕，疏肝开郁，制黄连之寒。（佐）［备注］方中黄连与吴茱萸的用量之比为6：1。泻白散（《小儿药证直诀》）［组成］桑白皮地骨皮炙甘草粳米［功用］泻肺清热，止咳平喘。［主治］肺热咳嗽。咳喘气急，皮肤蒸热，舌红苔黄，脉细数。［方解］桑白皮——清泻肺热，止咳平喘。（君）地骨皮——泻肺中伏火，退虚热。（臣）炙甘草、粳米——养胃和中，培土生金。（佐使）清胃散（《兰室秘藏》）［组成］黄连生地丹皮当归升麻［功用］清胃凉血。［主治］胃火牙痛。牙痛牵引头痛，牙宣出血，牙龈肿痛，口气热臭，舌红苔黄，脉滑数。［方解］黄连——清泻胃火。（君）生地、丹皮——清热凉血滋阴。（臣）当归——养血和血。（佐）升麻——散火解毒，引经。伍黄连发越郁火。（佐使）泻黄散（《小儿药证直诀》）［组成］石膏栀子防风藿香甘草［功用］泻脾胃伏火。［主治］脾胃伏火证。口疮口臭，口燥唇干，小儿脾热弄舌，舌红脉数。［方解］石膏、栀子——清热泻火。防风——升散伏火，合石膏、栀子发越郁火。藿香——振复脾胃气机，助防风升散伏火。甘草——泻火和中。［配伍特点］清降与升散并进。［方剂比较］泻黄散与清胃散均由清热药配伍升散药组成，能够清泻脾胃郁伏之火。泻黄散是清泻与升发并用，脾胃兼治，宜于脾胃伏火之证；清胃散是以清胃凉血为主，参以升散，专于治胃，宜于胃中火热诸证。［备注］服用时以蜜、酒调服，意在缓调中上，泻脾而不伤脾。玉女煎（《景岳全书》）［组成］石膏熟地知母麦冬牛膝［功用］清胃滋阴。［主治］胃热阴虚证。牙痛齿松，烦热干渴，舌红苔黄而干。亦治消渴，消谷善饥等。［方解］石膏——清胃火。（君）熟地——滋肾阴。（臣）知母——助石膏清胃；（佐）麦冬——助熟地滋阴。牛膝——补肾，引热下行。（佐使）［方剂比较］玉女煎与清胃散均有清胃作用，用于胃火上攻之证，症见牙痛，口渴，舌红苔黄，脉数者。玉女煎由石膏、知母、熟地、麦冬、牛膝组成，清滋并进，滋阴补肾之功较胜，适用于胃火上攻，肾阴不足，牙痛齿松者；清胃散由黄连、生地、丹皮、当归、升麻组成，清中寓散，凉血消肿之力较强，适用于胃经实火上攻，牙痛较甚，牙龈红肿或溃烂，牙宣出血者。芍药汤（《保命集》）［组成］芍药当归甘草黄连黄芩大黄木香槟榔官桂［功用］调和气血，清热解毒。［主治］湿热痢。痢下赤白，腹痛里急，舌苔黄腻。［方解］芍药当归——调和营血；甘草——缓急止痛。黄连、黄芩——清热解毒燥湿。大黄——泻热解毒（配芩连清中有泻;合木槟通腑导滞）通因通用木香、槟榔——行气导滞。导热下行官桂——防苦寒伤阳，冰伏湿热；助行血之力。［配伍特点］气血并治，兼以“通因通用”，寒热共投，侧重于“热者寒之”。［备注］本方组成，体现了“行血则便脓自愈，调气则后重自除”的治痢之法。白头翁汤（《伤寒论》）［组成］白头翁黄连黄柏秦皮［功用］清热解毒，凉血止痢。［主治］热痢。下痢赤多白少，腹痛里急，舌红苔黄，脉弦数。［方解］白头翁凉血止痢（君）黄连、黄柏清热解毒燥湿止痢（臣）秦皮收涩止痢（佐）［方剂比较］白头翁汤与芍药汤均有清热解毒止痢之功，为治疗痢疾的常用方。白头翁汤集大队清热解毒治痢之品组方，功专清热解毒，凉血止痢，适用于赤痢热甚，因热毒深陷血分而致者，临床以发热，痢下赤多白少为特征；芍药汤则清热解毒与调和气血并进，清热解毒之力稍逊，适用于湿热痢，肠腑气血壅滞者，临床以腹痛里急，痢下赤白相兼为特征。4.6清虚热青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）［组成］鳖甲青蒿生地知母丹皮［功用］养阴透热。［主治］温病后期，邪伏阴分证。夜热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。［方解］鳖甲——滋阴退热。青蒿——清热透邪。生地、知母——滋阴清热。丹皮——凉血透热。秦艽鳖甲散（《卫生宝鉴》）［组成］鳖甲知母当归秦艽柴胡地骨皮青蒿乌梅［功用］滋阴养血，清热除蒸。［主治］风劳病。骨蒸潮热，形瘦盗汗，唇红颊赤，脉微数。［方解］鳖甲、知母——滋阴清热。当归——补血和血。秦艽、柴胡——祛风透邪。地骨皮、青蒿——清热除蒸。乌梅——敛阴止汗。当归六黄汤（《兰室秘藏》）［组成］当归生地熟地黄连黄芩黄柏黄芪［功用］滋阴泻火，固表止汗。［主治］阴虚火旺盗汗证。发热盗汗，心烦溲赤，舌红，脉数。［方解］当归、生地、熟地——滋阴养血，壮水制火。（君）黄连、黄芩、黄柏——泻火除烦，清热坚阴。（臣）黄芪——益气固表止汗。（佐）［备注］黄芪用量倍于他药。清骨散（《证治准绳》）［功用］清虚热，退骨蒸。［主治］阴虚内热，虚劳骨蒸。【复习思考题】1.试述清热剂的概念、分类及注意事项。2.试述白虎汤的功用、主治及使用要点。3.清营汤方中的透热转气药有哪些？4.凉膈散中用量最重的药物是什么？5.清瘟败毒饮是由哪几首方剂综合加减变化而来？为什么？6.龙胆泻肝汤方中为什么配伍滋阴养血药？7.芍药汤与白头翁汤均能治疗痢疾，临床应如何区别运用？8.试述祛暑剂的概念、分类及使用注意。9.左金丸与六一散的组成药物用量比例是多少？为什么？