危重病人评估

危重病人评估ＩＣＵ孙彩凤主要内容概述护理评估小结3一、概述危重病通常指病人的脏器功能衰竭，衰竭脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。4什么样病人算是危重病人•危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人——经过恰当的治疗可能恢复——临终病人——消耗性疾病晚期病人是护理程序的第一步，也是最关键一步。危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估能准确的帮助护士去掌握患者的病情，改变护理决策及行动，预防并发症。一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量。护士对危重患者评估的意义护士应具备的能力要掌握常见病的症状和体征要掌握科学的观察方法：视、听、感觉、触、仪器测量、辅助检查等护士要有专业理论知识和丰富的临床经验要掌握科学的评估方法：危重病人评分系统护士如何早期识别危重症病人？您遇到过病情突然变化吗？真的突然变化？还是变化突然被发现？如何及时发现变化？不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强症状体征出现晚免疫抑制病人：炎性反应差创伤病人：出现复合伤多发伤的可能性大特殊病人：严重的心律失常非进行性加重早期发现的好处采用简单的治疗措施进行较容易的处理预防病情进一步恶化为诊断和治疗赢得时间预防：最好的护理策略护士获得病情的途径巡视病房，护士容易得到评估资料接获危急值：检验检查结果生命体征监测：监护设备常用评分工具二、病情评估病情评估是一项重要临床工作第一时间把病人分为轻、中、危早重视、早抢救、早告知提高生存率减少纠纷护理评估护士用自己感官或传统的工具，通过细致的观察、系统的检查，找出患者正常或异常征象发现问题评估的目的发现异常生理情况评估疾病严重性及时处理挽救生命早期干预查找更深层次的原因进一步确认治疗护理方案何时评估紧急时刻：正确、快速、有效评估交接班时：持续全面评估工作时：有重点、动态评估病情评估--病情分级1级生理指标正常稳定，无需经常观察病情，也不需作任何有创性检测2级指病人的生理功能虽然基本稳定，为了防止意外发生，需要严密监测者3级指目前病人的生理功能尚未稳定，随时有可能发生突发性危险，必须进行监测加强护理者4级病情严重程度已达到必须进行有针对性或较复杂的监测和特殊治疗危重病人的快速识别要点通过对生命“八征”的重点体格检查来快速识别病人是否属于急危重症17生命八征（1）12342318生命八征（2）523867评估内容快速评估：体温T脉搏P血压BP心率HR氧饱和度spo2血糖、血气、生化检查评估系统评估：“ABCDE”法气道A呼吸B循环C神经损伤D全身检查ET-体温监测部位：—口温—腋温—肛温—血温—鼓膜、食道、皮肤温度......体温监测正常体温-口腔36.3~37.2℃-腋温36~37℃-直肠温度36~37.5℃-昼夜有波动，一般不超过1℃HR、P-心率脉搏正常值：60~100次/分报警：上下限，4秒监测意义：•对心排血量的影响•求算休克指数•估计心肌耗氧℃对心排血量的影响CO=SV*HR在一定范围内，HR增加，CO增加心率过快＞160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少心率过慢＜50次/分：CO减少进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏求算休克指数休克指数=HR/SBP血容量正常时=0.5失血量占血容量的20%~30%，=1失血量占血容量的30%~50%＞1心肌耗氧HR*SBP正常值：＜12000＞12000提示心肌耗氧量增加R-呼吸在四大生命体征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显呼吸异常这是由于肺毛细血管内皮细胞占据全身最大数量，在炎症反应过程中与炎症介质及细胞因子的反应最强呼吸异常是最敏感的生命指征BP-血压收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关快速评估--SPO2原理：是经过脉搏血氧监测仪利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SPO2正常值：95-100%SPO2监测影响因素：1、体温因素：低体温致SPO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良3、测定部位：测定皮肤愈厚精确度愈低。4、皮肤色素：色素沉着、指甲染料致SPO2偏低。5、血管收缩剂：使spo2下降SpO2与PO2关系对照项目数值数值数值数值数值数值数值SpO2（%）60809091959699PO2mmHg314457617481159系统评估评估方法——临床观察评估——仪器分析评估床旁观察内容：-呼吸运动-呼吸频率-呼吸节律-呼吸音异常呼吸评估节律异常•点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时头随呼吸上下移动，是呼吸衰竭的表现•叹气式呼吸：间断一段时间后发作一次大呼吸，伴叹气声。声音异常•蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。•鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声呼吸运动呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：10~18次/分-呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍常见异常呼吸类型-哮喘性呼吸-叹息样呼吸-潮式呼吸等机械通气患者的评估观察患者的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音、插管的位置评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当34系统评估-循环评估血压中心静脉压脉搏指示持续心排血量监测周围循环评估失血量评估血压的测量快速而有效的判断血压桡动脉-SBP＞80mmHg股动脉-SBP＞70mmHg颈动脉-SBP＞60mmHg中心静脉压（CVP)目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量引起2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全引起。3、作为指导输液量和速度的参考指标中心静脉压（CVP)正常值：5~10cmH2OCVP＜2~5，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物)CVP＞15~20，提示右心功能不良或血容量超负荷（胸腔压力增加、使用血管升压药）动态评估CVP临床指导意义周围循环评估毛细血管再充盈（＞2-3s)末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（＜17ml/h为少尿）提示周围循环差出血部位及失血量估计肋骨骨折(每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小的伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml隐藏的出血部位胸腔可隐藏2000ml腹腔至少可隐藏2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml出血的综合判断引流液判断有无活动性出血温度——引流管内液体温热性质——鲜红色、血性量——每小时＞100ML伤口敷料——有无渗血、渗液出血的综合判断生命体征P、BP监测——首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差＜20mmHg提示休克CVP监测——CVP低，血容量不足出血的综合判断末梢循环面颊、口唇、甲床由红润转为苍白-灰白-紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量不要忘记隐蔽性出血评估尿量少尿：24小时尿量少于400ml,或少于17ml/小时，见于休克、肝肾功能衰竭等无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿多尿：24小时尿量超过2500ml，常见于尿崩症、糖尿病等皮肤黏膜皮肤黏膜：•紫绀表示严重缺氧•苍白为交感神经系亢进，血管收缩或贫血•大汗也为交感神经亢进，胸痛+大汗、腹痛+大汗均为重症•皮肤苍白四肢湿冷提示休克•皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC例：休克代偿期脉搏:＜100次/分有力血压：—正常或升高--舒张压升高--脉压差降低周围循环：毛细血管充盈正常或延迟尿量：正常或减少休克抑制期脉搏：＞100次/分细速或摸不清血压：血压90mmHg周围循环：毛细血管充盈明显延迟尿量：明显减少或无尿•组织灌注明显减少•BP＜90/60mmHg,MAP＜60mmHg•高血压患者在原基础上下降40mmHg系统评估-神经功能瞳孔意识清醒程度51⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大神经系统体征幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫——颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴呼吸循环异常——脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反射消失——桥脑损伤一侧瞳孔散大，对光反射消失，神志清楚--动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂--瞳孔缩小阿托品、麻黄碱--瞳孔散大53意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚……正常人凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障碍一般可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度意识(C)神志正常神志：清楚、对答如流休克早期病人烦躁、紧张不安；昏迷、神志模糊或嗜睡各种急危重症的晚期都会出现昏迷分为：浅昏迷（刺激无睁眼反应）中昏迷（无应答反应）深昏迷（无肢体反应）55全身检查表情与面容皮肤与粘膜姿势与体位饮食与营养呕吐物与排泄物睡眠关注检查结果，识别危重病人钾、钠、氯、镁等生化检查血糖血常规血气血小板危急值指某项或某类检验异常结果出现这种检验异常结果时患者可能正处于有生命危险的边缘状态临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。危急值不等于异常值危重患者的评估量表生活能力评分跌倒/坠床风险评分镇静躁动评分压疮评分导管评估疼痛评估危重患者风险评估患者病情恶化的早期干预证明患者病情恶化的指标新的收缩压的改变--升高或降低大于20mmHg新的心率的改变--小于45次/分或大于125次/分心电监护仪上ECG节律的改变呼吸频率小于10次/分或大于30次/分spo2下降患者开始主诉胸痛或呼吸困难患者精神状况发生改变新的病情危重的实验室指标危重病人评估整体性连续性综合性评判性62三.小结重症患者无处不在,动态评估更有意义关注各个系统注重总体性正确评估快速识别出重症患者保障患者安全减少医患护患纠纷提高救护水平需要我们共同努力谢谢大家