下肢深静脉血栓的预防与护理

下肢深静脉血栓的预防及护理定义深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。高危人群高危人群如果没有预防措施,患小腿DVT的机会为40%~80%髋部骨折及术后下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带的原发下肢血管疾病高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有DVT形成史长期卧床患者深静脉血栓形成的主要因素静脉血流滞缓静脉壁的损伤血液高凝状态其它因素静脉血流滞缓常见于肢体制动或长期卧床的病人。静脉血流瘀滞，增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁的接触时间，容易引起血栓形成。静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产生涡流，是产生血栓的主要部位。左下肢深静脉血栓形成高于右侧，是由于左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致。2.静脉壁的损伤(1)化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均不同程度地刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。(2)机械性损伤：静脉局部挫伤，撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。（3）感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。血栓形成的过程血管内膜粗糙，静脉内血流形成漩涡，血小板沉积。血小板继续沉淀形成小梁，小梁周有白细胞粘附血小板小梁间形成纤维蛋白网，网眼内充满红细胞血管腔阻塞，局部血流停滞血液凝固血液高凝状态常见于妊娠、产后或术后，创伤，肿瘤，长期服用避孕药等情况。而外科手术和创伤是并发深静脉血栓形成的常见诱因，如骨折等。可由于血小板数增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管内异常凝结形成血栓。血栓形成后可向主干静脉的近端和远端滋长蔓延；其后在纤维蛋白溶解酶的作用下血栓可溶解消散；有时崩解断裂的血栓可成为栓子随血流进入肺动脉引起肺栓塞；但血栓形成后常激发的炎症反应使血栓与静脉壁粘连并逐渐纤维机化最终形成边缘毛糙管径粗细不一的再通静脉同时静脉瓣膜被破坏以至造成慢性深静脉功能不全下肢静脉血液逆流。类型周围型：小腿中央型：髂骨混合型：周围型向近心侧发展、中央型向远心侧发展下肢深静脉血栓形成的类型常见部位以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至腘静脉、股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。临床表现（一）疼痛是最早的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远端静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经感受器的缘故。大多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟区域，大多数病人主诉下肢疼痛性痉挛或紧张感，活动后加剧，卧床休息或抬高患肢可减轻。(二)肿胀下肢肿胀是最主要的或者是唯一的症状，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。肿胀的程度依静脉闭塞的程度和范围而定。（三）浅静脉曲张是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂—股静脉血栓段，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。后期血栓机化常遗留静脉功能减退，导致浅表静脉曲张，色素沉着，溃疡，肿胀等为DVT综合征。DVT的辅助检查血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为DVT患者的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影治疗手术治疗静脉切开取栓药物治疗静脉溶栓加抗凝治疗介入治疗导管直接向凝块内滴注药物溶栓及保留导管内溶栓治疗下腔静脉滤器置放中医中药预防戒烟,控制原发疾病，控制血压偏瘫患者避免患侧输液尽量避免下肢输液尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物避免在同一静脉进行多次穿刺穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道尽量减少扎止血带的时间推广普及留置套管针高危人群术后常规抗凝治疗尽量避免术后无指征应用止血药深静脉血栓重在预防深静脉血栓重在预防加强评估，做好高危人群宣教抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流对大手术后的病人，应抬高下肢20°—30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈曲，影响静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳嗽。对高危因素或高凝状态的病人，最有效的预防方法是增加活动量。鼓励病人早期下床活动，术后24h就应开始做下肢抬高训练。不能下床者，应鼓励并督促病人在床上主动做足屈伸运动，。不能活动者，由护士或家属被动按摩下肢腿部比目鱼肌和排肠肌。深静脉血栓重在预防机械预防可采用气动压迫或使用分级压力袜等。气动压迫是对套在肢体末端的袖套充气和放气来促进血液流动和深静脉回流至心脏。分级压力袜是通过外部压力作用于静脉管壁，来增加血液流速和促进血液回流，它能提供不同程度的外部压力。许多学者认为，联合应用分级弹力袜和低分子量肝素的效果最佳。下列禁用机械预防措施：充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症,血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等五、护理评估1.健康史病人有无外伤、手术、妊娠分娩、感染史、有无长期卧床、久坐、服用避孕药等。2.身体状况(1)局部:下肢肿胀的时间、部位、程度、足背动脉搏动的、无小腿皮肤温度和色泽变化。(2)全身:有无出血倾向以及治疗效果、有无肺动脉栓塞的症状。3.心理社会支持状况六、护理诊断疼痛与下肢静脉血栓形成致血流不畅有关知识缺乏缺乏预防本病发生的知识自理缺陷与急性期需绝对卧床休息有关潜在并发症出血、肺动脉栓塞、血栓再形成。七、护理目标病人下肢胀痛程度减轻病人能正确描述预防本病发生的相关知识绝对卧床期间，生理需求得到满足病人的并发症得到预防、及时发现和处理八、护理措施疼痛的护理1.急性期嘱病人绝对卧床休息。2.抬高患肢：患肢宜抬高心脏平面20-30cm，促进静脉回流。3.疼痛时禁止热敷、按摩患肢。4.给予心理支持，分散患者的注意力，如听音乐，和患者聊天等。5.有效止痛：疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给予有效止痛措施。常规护理密切观察患肢周径及颜色的变化：如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻;颜色加深，温度升高说明出现感染，应及时通知医生，积极处置。抬高患肢，早期活动戒烟酒积极治疗高血压、糖尿病、动脉硬化等原发病保持大便通畅，避免屏气用力。避免碰撞伤肢：在护理过程中嘱患者注意安全，严防碰撞伤。预防并发症：高热患者应加强口腔护理，粘膜溃疡者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石腊油，保持皮肤清洁，经常更换体位，防止褥疮发生。饮食护理：应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂、低胆固醇富含纤维素食物，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。患肢护理室温保持在25摄氏度左右注意患肢保暖患肢制动,不得按摩或做剧烈运动正确使用弹力绷带每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足动脉搏动情况测量双下肢同一平面的周长并记录静脉穿刺忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量高渗糖，少用造影剂抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢20°—30°，以利静脉回流，减轻水肿。注意出血倾向监测病人血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、大便常规和便潜血试验皮肤及黏膜有无出血、有无肉眼血尿、粪便或咯痰是否带血女性病人有无阴道出血观察病人有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以判断是否有颅内出血静脉穿刺点有无渗血或出血特殊护理下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。除严密观察病人病情变化外，还应及时将情况通知医生。下肢静脉血栓患者多发生于术后、产后及长期卧床、体质较差的患者。在护理中要注意患者大便不可过干，病情严重的患者不要过早下床活动，严格禁止局部推拿、按摩。在血栓行成1～2周及溶栓治疗过程中应卧床休息，采取床头床尾抬高15～25°的体位，这样可以控制血液流速，有防止脱落栓子上行的作用。放置下腔静脉滤器是预防栓子脱落上行造成重要脏器栓塞的一个很好的方法。抗凝的护理半流饮食、软饭、无骨无刺。可刷牙，刷牙前用温水浸泡牙刷30秒。适当活动患肢（抗凝24h）后，先床上再床下（用弹力绷带绑腿）并做好安全工作。吃华法令时少吃含VitK的食物。恢复期护理患肢水肿明显减轻后，应适当下床活动，增加肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的血栓形成。运动应循序渐进，不可操之过急，以活动后不感疲劳为度。观察病情：注意观察患者呼吸情况，重视患者的主诉；每日定时测量肢体周径，一般测量髌骨上下10cm和内踝以上15cm的周径。2.加强抗凝措施，严格执行医嘱，保证抗凝药物及时准确的输入。3.向患者详细讲述使用弹力袜的意义，并教会病人如何使用。4.加强功能锻炼：教会病人慢节奏的用力行足背伸屈运动，有效的发挥小腿肌肉泵的作用，有利于下肢静脉血回流，同时嘱患者注意健侧肢体的运动。5.空气压力泵的使用，能有效促进静脉回流，防止新的血栓形成。九、护理评价病人疼痛有无减轻病人绝对卧床期间，生理需求有无得到满足病人能否正确描述预防本病发生的相关知识病人的并发症能否得到预防、及时发现、及时处理十、健康宣教行为指导：告诫病人绝对戒烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。适当运动，促进静脉回流，避免在膝下垫硬枕、过度屈髋、用过紧的腰带和紧身衣物而影响静脉回流。避免长时间久站久坐，当患肢感觉不适时，抬高患肢高于心脏20-30cm。饮食指导：进食低脂，高纤维素的食物，保持大便通畅，多饮水，促进循环，增进废物排泄，降低血液粘滞度，防止血栓形成。用药指导：严格遵医嘱服用药物，用药期间观察大小便颜色、皮肤黏膜情况，定期复查血常规和凝血象。及时就诊：出院后3-6个月到门诊复查，告知病人本病有后遗静脉功能不全的可能，若出现下肢肿胀，平卧或抬高患肢仍无明显消退时应及时就诊。谢谢！