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胸部体格检查学习目的与要求一、掌握视、触、叩、听诊四种基本方法在胸廓与肺部体格检查中的应用。二、熟悉肺部异常体征的特点与临床意义。解剖及生理一、前胸廓二、后胸廓三、胸腔四、气道及肺五、气体传导通路胸骨柄胸骨剑突十二对肋骨前胸廓胸骨角12对肋骨锁骨肩胛骨后胸廓气管主支气管支气管主动脉弓心脏胸膜腔胸腔气道及肺气管主支气管支气管终末支气管呼吸性支气管肺泡管肺泡囊肺泡壁腺泡气体传导通路体表标志体表标志四角四窝三区七线胸骨角louisangle1.相当于气管分叉处2.主动脉弓和第四胸椎的水平3.与第2肋软骨相接4.计算肋骨的重要标志1.成人为70-110°2.矮胖-钝角3.瘦高-锐角腹上角costalangle1.可作为第7、8肋骨水平的标志。2.或相当于第8胸椎水平3.作为后肋骨计算标志肩胛下角计算胸椎的标志其下为胸椎的起点第七颈椎棘突1.腋窝（左右）-上肢内侧与胸壁相连的凹陷部2.胸骨上窝-气管居中3.锁骨上窝（左右）-相当于双肺尖部上部4.锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部四陷窝1.肩胛上区（左右）：肩胛岗以上的区域，上叶肺尖的下部2.肩胛下区（左右）：肩胛下角的连线与第十二胸椎水平线之间的区域3.肩胛间区（左右）：两肩胛骨内缘之间的区域三区1.前正中线2.锁骨中线（左右）七线3.腋前线（左右）4.腋中线（左右）5.腋后线（左右）七线6.后正中线7.肩胛线七线视诊(Inspection)内容（一）胸廓胸壁乳房胸骨压痛检查法•大致对称•前后径小于左右径•比率1：1.5正常胸廓(NormalShape)胸廓前后径明显小于左右径•前后径小于1/2左右径瘦长体型者，见于慢性消耗性疾病、肺结核扁平胸Flatchest(BarrelChest)胸廓前后径加大与左右径比为1:1•前后径增大≈左右径，肋间隙增宽COPD、支气管哮喘发作部分老年、矮胖体型桶状胸Pigeonchest胸廓前后径略大于左右径上下径较短胸骨下端前突胸廓前侧壁凹陷见于佝偻病鸡胸Funnelchest胸骨剑突下明显凹陷漏斗胸见于佝偻病异常前后径脊柱后凸Kyphosis驼背Lateralcurvatureofspine脊柱侧弯1、胸廓两侧不对称2、肋间隙增宽或变窄3、常见于脊柱结核乳房男性，消瘦病人：乳头平第四肋锁骨中线上女性呈半球形，一、视诊：1、对称性两侧乳房基本对称。一侧乳房明显增大----先天性畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤。一侧乳房明显缩小----发育不全。2、表观情况皮肤有否红、肿、热、痛？乳房皮肤红肿---乳房的化脓性炎症，乳癌充血水肿应警惕是否特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现“桔皮样”或“猪皮样”改变。3、乳头乳头回缩：自幼发生---发育异常，近期发生---乳癌乳头有分泌物：乳腺导管有病变，出血---导管内良性乳突状瘤，清变绿、紫或黄色---慢性囊性乳腺炎，4、皮肤颜色“橘皮样”多为乳癌，炎症单侧，恶性肿瘤5、腋窝和锁骨上窝是淋巴结引流的重要区域，必须仔细观察有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕。腋窝淋巴结的检查检查腋窝淋巴结群时，医生面对病人，以右手扪查患者左腋，以左手扪查患者右腋。先嘱患者举起检查侧上肢，检查者手伸入腋窝至最高位，即腋淋巴尖群，手指掌侧面对着患者胸壁，再让病人放下上肢，搁置在检查者的前臂上，依次扪查腋顶、腋前壁、腋后壁、背阔肌前内侧。锁骨下及锁骨上有无肿大的淋巴结。（二）、肺和胸膜----视诊1、呼吸运动：正常：胸式呼吸—青年人、妇女腹式呼吸—儿童、成年男子混合性呼吸病理性：胸式↓，腹式↑：肺和胸膜疾患、肋间神经炎腹式↓，胸式↑：膈肌运动受限、腹膜炎、腹水、巨大腹（卵巢囊肿、肝脾极度肿大）12--次/分，R：P为1：4T↑1℃，R增加4次/分2、呼吸频率呼吸增快24次/分见于发热、贫血、甲亢、心衰、疼痛等呼吸过缓12次/分见于镇静剂过量，颅内压升高、深睡等异常变浅--呼吸中枢抑制呼吸肌麻痹呼吸深度变深---（1）生理：剧烈运动，情绪紧张（2）病理：严重代酸，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒——Kussmaul库斯莫尔呼吸3、节律特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸：Biots（比奥）呼吸1.特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现2.浅慢→深快→浅慢→停3.呼吸中枢兴奋性降低4.常见：中枢系统疾病（脑炎、脑膜炎、颅内高压）,某些中毒，心衰、缺氧、脑干损伤潮式呼吸：陈施式呼吸Cheyne-stokes正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息样呼吸触诊（一）、乳房触诊触诊的要点：是了解乳房有无肿块及肿块的性质；区域淋巴结有无肿大。乳房的界限：上界第2、3肋骨，下界第6、7肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线。触诊乳房时：1.被检查者取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举超过头顶或双手叉腰在行检查。1.或嘱患者平卧，肩下垫一小枕抬高肩部，使乳房较对称的位于胸壁上。（二）触诊正确的触诊手法：以乳头为中心作一垂直线，将乳房分为4个象限，分别为1（外上）、2（外下）、3（内下）、4（内上）先健侧，后患侧是以手指或手掌平放在乳房上，应用指腹，以旋转或来回滑动，检查左侧乳房时有外上象限开始，顺时针方向由浅入深，依次是尾部、外上、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）循序轻轻扪按乳房。检查右侧乳房时有外上象限开始，逆时针方向由浅入深，依次是尾部、外上、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）循序轻轻扪按乳房。忌用手指抓捏乳房，以免误把正常腺体组织认为乳房肿块。1234乳房的检查方法触诊时必须注意下列物理征象：硬度和弹性：皮下组织被炎症或新生物所浸润。压痛：有炎症包块：部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度。如：左乳4点位距乳头2cm处发现2X3cm的包块，外形规则，质硬，边界清楚，无压痛，可移动。常见病变：急性乳腺炎：单侧乳房长大，红、肿、热、痛乳腺肿瘤：恶性：无炎症表现、单发、与皮下组织粘连、皮肤呈桔皮样、乳头回缩，多见于中老年妇女、常有腋窝淋巴结转移。良性：质软、界限清楚、可活动、常有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤。男性乳房增生：内分泌紊乱，如使用雄激素、肾上腺皮质功能亢进、肝硬化等。乳腺癌根治术后乳腺癌根治术后1.胸廓扩张度2.语颤3.胸膜摩擦感（二）、肺及胸膜触诊内容1.两手置胸廓下份前侧胸壁2.拇指沿肋缘指向剑突3.观察两手动度是否一致前胸廓扩张度Thoracicexpansion1.两手置背部约第十肋水平2.拇指与中线平行，向脊柱方向推挤皮肤起皱（呼气末），展开（吸气）。后胸廓扩张度语颤Tactlefremitus发音：Yi，声带振动机制：声波→气管→支气管→肺泡→胸壁与发音强弱、大小、胸壁厚薄有关正常：成＞儿，瘦＞胖，右上＞左上，右胸下＞上语颤检查方法方法：1.手掌腹侧2.手掌尺侧语颤Tactlefremitus顺序上下内外语颤左右对比语颤↑：1.肺实变如大叶肺炎。2.肺内浅在大空洞如肺结核、肺脓肿语颤↓：1.支气管阻塞：肺不张2.胸腔积液、积气3.肺泡内含气量过多:肺气肿，哮喘4.胸膜增厚、粘连5.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）语颤的病理变化胸膜：壁层、脏层在肺根部互相反折延续，围成左右两个完全封闭的胸膜腔。机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦引起的震动，如皮革相互摩擦特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显病因：胸膜炎（干性）胸膜摩擦感叩诊1.叩诊的方法2.叩诊音3.肺界4.肺下界活动度叩诊直接叩诊：1、拳头2、指掌、手指并拢以指尖叩诊手法1.板指(叩诊板)：中指第一、二指关节2.叩指（叩诊锤）：中指指端3.板指与肋骨平行间接叩诊上下内外顺序清音浊音实音过清音鼓音叩诊音分类清音（Resonance）：肺（Lung）实音（Flat）:（MusclesandBones）浊音（Dull）:（overHeartandLiver）鼓音（Tympanic）:（overStomach）正常叩诊音分布-前胸清音（Resonance）:肺（Lung）实音（Flat）:肾（Kidney）正常叩诊音分布-背部肺界的叩诊一、肺上界（Kroing峡）方法：斜方肌中央（清音）---外侧（清变浊）---内侧（清变浊）---肺尖（又称Kroing峡）宽度：5cm异常：窄---肺结核肺尖浸润、肺萎缩宽---肺气肿二、肺下界位置：锁骨中线上：第6肋间，腋中线上：第8肋间肩胛线上：第10肋间意义：降低：肺气肿、内脏下垂上升：肺不张、腹内压增高（腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔巨大肿瘤）三、肺下界移动度1、方法：在肩胛线上叩平静呼吸，叩出肺下界，深吸气屏住呼吸，向下叩，由清变浊，肺下界最低点。平静呼吸，叩出肺下界，深呼气屏住呼吸，向上叩，由浊变清，肺下界最高点。肺下界最高点至最低点的距离，即为肺下界移动度肺底活动度测量记号之间的距离正常值：6-8cm肺底活动度2、意义：减弱：肺组织弹性消失，如肺气肿；肺组织萎缩，肺不张、肺纤维化肺组织炎症、水肿消失：胸腔大量积液、积气、广泛胸膜增厚、膈肌麻痹。特点：呈中低音调，具有良好的持久性上下，右上左上清音异常叩诊音特点:叩诊音较短，高调而不响亮病因：1.肺组织含气量减少的病变--肺炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等浊音浊音的极端表现胸腔积液实音空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮病因：气胸靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿鼓音较清音音调为低，有较深的回响，声音相对较强，极易听见，持久性良好近似叩空盒子的声响见于肺气肿过清音听诊1.呼吸音2.啰音3.语音共振4.胸膜摩擦音听诊内容正常异常Right听诊部位及方法注意事项检查者取坐位或卧位顺序：从肺尖开始，自上而下，分别检查前胸、侧胸和背部。听诊前胸：沿锁骨中线、腋前线听诊侧胸：沿腋中线、腋后线听诊背部：沿肩胛线作上下、左右对比张口呼吸1.支气管呼吸音2.肺泡呼吸音3.支气管肺泡呼吸音正常呼吸音支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音：主支气管处肺泡呼吸音：小支气管﹑细支气管及肺叶处前胸正常呼吸音的听诊位置后部支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音：主支气管处肺泡呼吸音：小支气管﹑细支气管及肺叶处正常呼吸音的分布类型听诊特点听诊部位支气管呼吸音呼气音响强、音调高、呼气相长喉部、胸骨上窝、背部C6、7及T1、2附近肺泡呼吸音吸气音响强、音调高、吸气相长乳房下部、肩胛下部及腋窝下部支气管肺泡呼吸音兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点胸骨两侧第1、2肋间隙、肩胛区T3、4水平及肺尖前后部1.机制：吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时，肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡的弹性变化和气流的振动是呼吸音形成的主要因素。2.特点：柔和吹风样的“夫”声（如：上齿咬下唇，吸气），3.吸气时音响较强，音调较高，时相较长呼气时音调较低，音响较弱，时相较短4.听诊部位：除支气管、支气管肺泡呼吸音之外肺泡呼吸音产生机制及原因：进入肺泡的空气流量减少或流速减慢、呼吸音传导障碍1.胸廓活动受限：胸痛、肋软骨骨化2.呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌瘫痪3.支气管阻塞：阻塞性肺气肿、支气管狭窄4.压迫性肺膨胀不全：胸腔积液或气胸5.腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤1、肺泡呼吸音减弱或消失（1）异常肺泡呼吸音1）肺泡呼吸音减弱或消失胸腔积液、气胸腹部疾病支气管阻塞胸廓活动受限2）肺泡呼吸音增强一侧或局部肺泡呼吸音增强一侧肺或胸腔病变双侧肺泡呼吸音增强发热、贫血、酸中毒1.机体需氧量增加：如运动后、发热、新陈代谢亢进时2.缺氧时兴奋呼吸中枢：如贫血、哮喘等3.酸中毒