中医内科住院病历范文姓名:陈祖华性别:男病案号:121109年龄:56岁婚况:已婚职业:务农出生地:武汉民族:汉国籍:中国家庭住址:黄陂区前川街++村++号邮政编码:430300入院时间:2012年04月12日10时07分病史采集时间:2012年04月12日10时20分病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠发病节气:清明主诉:头晕目眩一周,加剧二天。现病史:患者近一周来渐觉头晕,继而目眩,时觉右侧手麻、肢体乏力,且劳作后加剧。在村卫生室就诊(用药不详)三天症状无减轻,近二天来而且症状加剧而入院。入院时神志清楚,语言流利,对答自如,呈慢性病容。患者自发病以来,头晕头痛目眩,失眠惊悸,精神不振,神疲乏力,时有肢体麻木,无口眼歪斜等症,舌淡,边有瘀点,苔薄白,脉弦细滑。既往史:平素身体尚可,无高血压病史;无神经系统疾病及处伤史。个人史:出生于本地,无地方病及地方病史、职业病史。因作业性质,平素夜间劳作较多,易受寒湿,长期睡眠较少,无不良嗜好,无吸烟史,少量饮酒。婚育史:25岁结婚,配偶身体尚健,有一男二女,身体健康。过敏史:否认有食物过敏及药物过敏及过敏史。家族史:父母早年去世,死因不详。望诊:患者神志清楚,但精神不振,神疲乏力,皮肤无斑点,粘膜无充血,全身皮肤粘膜无黄染,表浅淋巴无肿大。头颅正常无畸形,头发疏密、色泽、分布均正常。眼结膜无充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。外耳道通畅,无异常分泌物,口唇红,无紫绀。齿列正常,牙龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(-),双侧扁桃体不大,伸舌居中。气管位置居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称,无畸形,肋间隙正常,乳房大小正常,胸廓对称,无桶状胸,呼吸均匀,腹部平坦,无凸起。二阴未查,脊柱四肢生理曲度存在,无畸形,运动度不受限、两侧肌肉无紧张。关节无红肿,活动度正常,无畸形,双下肢无水肿。舌象:舌淡,边有瘀点,苔薄白,脉弦细滑。闻诊:语言流利,表达清晰,对答自如,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。无特殊气味,双肺侧呼吸活动度正常,叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80次/分,节律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部叩诊鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。问诊:患者陈祖华,男,56岁,一周前无明显诱因渐觉头晕,继而目眩,时觉右侧手麻、下肢乏力,失眠惊悸,精神不振,神疲乏力。平素身体尚可,无高血压病史;无神经系统疾病及处伤史。因作业性质,平素夜间劳作较多,易受寒湿,长期睡眠较少,无不良嗜好,无吸烟史,少量饮酒。父母早年去世,死因不详。配偶及子女身体健康。切诊:头颅无异常凸起凹陷,乳突及副鼻窦无压痛,肝、胆囊、脾脏未触及,全腹柔软,无压痛及反跳痛,不拒按。叩诊鼓音,无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及,输尿管无压痛点。脉象:六脉弦细滑,右关弦,左细滑。体格检查:T36.5℃,P81次/分,R20次/分.BPl20/80mmHg。,体态较稳健,。语言清晰,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。双肺侧呼吸活动度正常,叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80次/分,节律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹柔软,无压痛及反跳痛,不拒按。肝、胆囊、脾脏未触及。腹部叩诊鼓音,无移动性浊音和包块。肠鸣音正常。二阴及排泄物未查。脊柱四肢无畸形,关节无红肿、疼痛,活动度正常,无畸形,双下肢无水肿,无明显肢体不适。正常生理反射存在,未引出病理反射。四诊摘要:患者陈祖华,男性,平素身体尚可,无高血压病史;无神经系统疾病及处伤史,无不良嗜好,无吸烟史,少量饮酒。一周来渐觉头晕目眩,失眠惊悸,精神不振,神疲乏力,时有右侧肢体麻木,无口眼歪斜等症,舌淡,边有瘀点,苔薄白,脉弦细滑。辨证分析:从四诊来看,慢性起病,由于患者平素夜间劳作较多,易受寒湿,加之睡眠较少,身体较为疲乏致,使气血瘀滞,血瘀气滞则络脉受阻,头晕目眩,失眠惊悸,精神不振,神疲乏力并见,脉弦细主风邪袭扰,故时见肢体麻木,舌边有瘀点为肝血脉瘀滞,脉络受阻为多见,故诊断为:中风-瘀血阻窍证。因患者脉络空虚,风邪入中,气血运行不畅,血脉阻滞,不能荣养于脑,宁济于心,则失眠惊悸,精神不振,神疲乏力并见;舌淡,边有瘀点,苔薄白,脉弦细滑。总之:本病可属中医“眩晕”之瘀血阻窍”范畴,但归其中风之风邪入中,瘀阻络脉,属虚实夹杂之证,血瘀痰阻为实、为标,气血不足为虚、为本。西医诊断依据:(1)慢性起病,主要表现为:头晕目眩,失眠惊悸,精神不振,神疲乏力,时有肢体麻木,且劳作后加剧,(2).发病至今仍以疲倦为重。辅助检查:缺入院诊断:1、中医诊断:中风--风邪入中,瘀阻络脉,2、西医诊断:(1)脑供血不足(2)脑梗塞,鉴别诊断:1.中医鉴别诊断:中风-中经络—眩晕相鉴别,眩晕证无肢体或偏一侧麻木为特点可资鉴别西医鉴别诊断:应与脑血管意外等疾病相鉴别。后者以突然昏倒,半身不遂等相区别。诊疗计划:1、中医内科护理常规二级护理,低脂低钠饮食。2、注意休息,完善入院各项检查。待院外CT检查结果提示后再作进一步诊断。3、中医中药:①中药针剂:血塞通注射液静脉滴注。②中药汤剂:治以活血化瘀为主,方选通窍活血汤加减(待定)。4、西医治疗:①长春西汀注射液静脉注射②能量合剂等支持疗法。③对症处理。医师签名:朱++