中医内科病历范例

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你的考试好帮手,记住我们的网址:快乐阅读网你的考试好帮手,记住我们的网址:快乐阅读网病历范例内科住院病历姓名:胡××性别:男病案号:29321年龄:45岁婚况:已婚职业:工人出生地:北京民族:汉国籍:中国家庭住址:××区××街2号邮政编码:100700入院时间:1989年3月21日15时30分病史采集时间:1989年3月21日16时病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠发病节气:春分后1天问诊:主诉:发热、恶寒、咳嗽2天,右胸掣痛半天。现病史:1989年3月17日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽,恶寒发热,无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效,但仍坚持工作。次日病情加重,头痛连及项背,周身酸楚无力,下午3时,突然发热、寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊。查体温39℃,诊为“上感”,予“感冒冲剂、复方新诺明”口服,并肌注“安痛定”1支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛,咳则痛剧不敢深息,痰色转暗红色,来我院急诊。急查T38℃,WBC28900/mm3(2.8×1010/L),N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987年患过“急性胃肠炎”,经治而愈;无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史。个人史:出生于北京,曾去过广东、东北、苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可。喜食辛辣,吸烟十余年,10支/日,少量饮酒。你的考试好帮手,记住我们的网址:快乐阅读网你的考试好帮手,记住我们的网址:快乐阅读网婚育史:25岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健。过敏史:否认过敏史。家族史:母亲年过七旬,尚健。父因“脑出血”于1980年去世。望、闻、切诊:神色形态:神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬。胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无癥瘕痞块,无青筋暴露。腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形、不肿,爪甲润泽。前后二阴及排泄物:无阴囊肿大,无脱肛及痔瘘。大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰。体格检查:T38℃P92次/分R26次/分BP17.3/12kPa神志清楚,营养中等,发育尚可,查体合格,全身浅表淋巴结不肿大,无皮下结节,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在,心界正常,心率92次/分、律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低,中部语音传导增强,可闻及中小水泡音,左肺呼吸音略粗,腹部平坦,柔软无压痛,肝脾未触及,肾区无叩击痛,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出。实验室检查:血常规:RBC450万/mm3(4.5×1012/L)Hb14g%WBC29800/mm(2.98×1010/L)N97%L3%你的考试好帮手,记住我们的网址:快乐阅读网你的考试好帮手,记住我们的网址:快乐阅读网尿常规:正常大便常规:正常胸部正位片:右中部大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。四诊摘要:患者陈××,中年男性,素体虽健但较消瘦,嗜烟酒辛辣,此次急性起病,有外感史,刻下发热恶寒并见,发热重于恶寒,咳嗽时作,右胸掣痛,咳嗽加剧,咯暗红色痰,质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮,不欲饮食,小便黄少,大便干结。舌红苔黄微腻,脉右寸浮滑数,左弦滑数。辨证分析:从四诊来看,急性起病,寒热并见,脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看,不符合感冒,更非喉核肿大所致发热。发生于春季,则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一,初起即有里热壅盛,津伤较重,口渴尿赤,舌红甚。咳嗽并非必然见症,而本例患者,以热、咳、痰、口渴为主,故诊断为风温为宜。患者形体瘦消,喜食辛辣,肺胃素有蕴热,又时值春季,风气当令,患者不慎衣着,外感风热病邪,肌表被束,卫气不达则见头痛,恶寒发热,周身酸楚。肺主宣发肃降,开窍于鼻,肺卫受邪,肺气闭郁不宣,痰热蕴结,清肃之令失常,则见咳嗽鼻塞,咳痰粘稠。痰热阻肺,脉络失和而不通,不通则痛,故见右胸掣痛。肺与大肠相表里,肺气不降,腑气不通,且肺胃内有蕴热,津液受灼,则见大便秘结,小便黄少。舌红苔黄微腻,脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观脉症,病位在肺、胃、大肠,以实热为主,但与阳明腑实证仍有区别,后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点,本证则热、咳、痰、胸痛为主,兼有腑气不通,故属卫气同病、痰热蕴肺,兼有腑气不通、脉络失和之证。西医诊断依据:1.急性起病,主要表现为寒战发热,咳嗽胸痛,痰黄转暗红色。2.右肺呼吸音低,中部闻及中小水泡音。3.WBC29800/mm3(2.98×1010),N97%,L3%,胸片示:右中肺大片阴影。入院诊断:你的考试好帮手,记住我们的网址:快乐阅读网你的考试好帮手,记住我们的网址:快乐阅读网中医诊断:风温卫气同病,痰热蕴肺西医诊断:大叶性肺炎,右中肺治则治法:急则治其标,先以祛邪为主。疏风宣解,清泄化痰,佐以通腑和络。方药:1.5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴,每日1次。2.汤药:以银翘散合麻杏石甘汤加减。麻黄9g生石膏(先煎)50g连翘10g薄荷(后下)5g银花12g鲜芦根50g杏仁10g炒牛蒡子10g黄芩10g全栝蒌50g丝瓜络10g酒军9g煎服方法:上方水500ml,煎30分钟,取汁300ml,分2次口服,日1剂。辨证调护:宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。实习医师签全名:xxx住院医师签全名:xxx

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