搜索
最新医院运行病历管理实施方案（干货）为进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，加强运行病历质量管理，促进我院内涵建设和医务人员素质及执业水平的提高，根据我院《医疗文书书写规范和管理规定》、《医疗质量安全核心制度》的相关要求，制定本实施方案，本方案自2016年7月1日起开始实施。一、指导思想认真贯彻落实国家卫计委《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和省卫计委《**省医疗文书书写规范》，坚持以人为本，以患者为中心，以质量为核心，提高病历书写质量，规范医疗行为，消除医疗安全隐患和突出问题，推动“优质医疗服务”深入开展，最大程度保障医疗安全。二、方法步骤建立在即时控制的基础上，主要通过一下几个环节实现。（一）临床科室：1、住院医师书写病历后进行认真自检，上级医师随时检查下级医师病历书写的合理性、及时性、完整性、检查无问题后方可签字。2、各医疗组长和科室质控医师不定期抽查本组运行病历书写情况。3、病区主任重点质控：本病区内的死亡病历、疑难危重病历、输血病历、住院≥30天的病历及核心制度的落实情况。4、科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对科室存在的病历书写问题进行分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。（二）病历评析专家组成：临床科室所有副高及以上职称医师。评析时间：每两周进行一次。评析方法：由医务科组织评析专家，分内、外、妇儿、中医五官四个体系，重点抽查住院7至15天、危重、输血及住院≥30天患者病历，参考我院《医疗文书书写规范和管理规范》进行评析，每次评析病历不少于20份，评出优秀病历3份，并书写每份病历书写存在的缺陷及患者治疗过程中存在的缺陷，对于治疗过程中存在缺陷的病历作为周三业务查房重点督导对象。（三）奖罚制度1、对组织、参加病历评析的专家给予一定经济补助。2、对优秀病历管床医师及科室给予一定奖励。3、对存在缺陷的病历按照评析标准进行兑现（按照三级医师5：3：2的比例）。4、出现单否的医师取消其年内评优、评先资格，包括晋升职称。5、连续两次病历评析出现重大缺陷的科室，进行通报批评并取消该科室年内所有评优、评先资格。附件：病历书写评析标准病历书写评析标准病历书写基本要求内容欠客观准确，相互矛盾1分/处病历内容或检查报告单缺失5分/项发现严重拷贝现象10记录（单）一般项目填写不完整或信息错误0.5分/处有错别字、标点符号错误0.5/分病程、医嘱未及时签字1主诉不简明扼要，超过20字1主诉用诊断名称（病理确诊除外）1主诉不能导出第一诊断1在病史中发现有症状而未写1时间未描述或不正确0.5未按发生时间顺序书写0.5现病史未按先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况；0.5分/处1、可能的原因或诱因未描述；2、起病缓急未描述；3、未记录伴随症状或伴随症状与主要症状相互关系未描述；4、发病时间未描述或错误；5、发病地点未描述或描述不正确；0.5分/处入院前接受检查与治疗详细经过及效果未描述或错误（药品、诊断和手术名称需加“”）0.5分/处发病后精神状态/饮食/睡眠/大小便/体重未描述或错误0.5分/处现病史与主诉不相符2与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病，未另起一段书写（或写在既往史中,病名需加“”）0.5分/处具有鉴别诊断意义的阴性症状与体征未描述0.5从首次病程记录中严重拷贝2来我院就诊途径（急诊、平诊、由其他机构转诊）未描述或错误0.5既往史缺重要脏器疾病史/描述不具体/书写错误0.5缺食物、药物过敏史或与一般项目不符1缺外伤、手术史或书写错误0.5缺输血史或书写错误0.5缺长期用药描述0.5个人史缺出生地0.5冶游史0.5个人习惯史烟、酒、药物嗜好描述0.5长期居留地0.5工作毒物、粉尘、放射性物质接触史0.5工作性质0.5疫区居留地0.5婚育史缺婚姻状况0.5无子女描述0.5无婚姻家庭关系描述0.5无结婚年龄0.5无配偶健康状况0.5缺女性生育史：孕、产（自然分娩、剖宫产），有无流产、巨大儿分娩史。0.5分/处月经史初潮年龄0.5月经量0.5间隔天数0.5行经期天数0.5月经时间（或闭经年龄）0.5有无痛经史0.5家族史缺父母健康状况描述或错误0.5缺家庭成员类似病史描述0.5缺两系三代内遗传疾病或倾向性疾病描述0.5缺直系家族疾病及死亡情况描述0.5缺同胞健康状况或描述有错误0.5体格检查缺生命体征0.5分/项肿瘤或诊断需鉴别者未记相关区域淋巴结0.5分/项头颈部/胸部/腹部/四肢/神经系统未查0.5分/项专科检查不完整或不准确1分/项缺应有的鉴别诊断体征1分/项辅助检查入院前与本次疾病相关的主要检查及结果未记录或未按检查时间顺序记录0.5分/项入院前如系在其他医疗机构所做检查，未写该机构名称、检查时间及检查号0.5分/项住院48小时以上要有血、尿、粪常规化验结果（术前在门诊检查例外）0.5分/项诊断初步诊断不合理（病史无依据）1待查病例未列出可能性较大诊断0.5初步诊断主次不分明，排序不当0.51.主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决；30使用不通用的中文与英文简称12.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。0.5病程记录首次病程记录病史未归纳出病例特点/依据不充分0.5无鉴别诊断或鉴别诊断书写过于简单1鉴别诊断错误1完全拷贝入院记录现病史内容的2诊疗计划不全，检查或治疗措施不具体0.5无首次病程记录或未按时完成30上级医师查房无上级医师查房记录30入院72小时无主任（副主任）医师查房记录30入院48小时无主治医师查房记录30主任（副主任）医师每周至少一次查房2主治医师查房每3天一次2主任（副主任）医师术后48小时无查房记录2主任（副主任）医师查房记录未体现临床教学意识2主任（副主任）医师查房记录没有对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和注意事项提出指导性意见2主任（副主任）医师在术前没有查房记录（急诊手术、术前准备门诊完成且由术者接诊、入院24小时内手术可免）2日常病程记录1.病程记录不规范（病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果）0.5分/处2.重要化验病程记录不规范（结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察）0.5分/处3.特殊检查病程记录不规范（未记录检查原因及分析其临床意义，无处理措施、效果观察）0.5分/处4.对入院初步诊断有否定意义的阳性发现或检查未记录1使用特殊及限制级抗生素前无采样培养1使用、停用、更改抗生素未记录1抗生素使用病程记录中无剂量、用法描述16.有病理报告结果未记载，扣1分，无分析，扣0.5分。重要诊疗措施未记录理由及效果（放、化、介入治疗）1重要诊疗措施未记录与家属沟通情况（放、化、介入治疗）18.重要医嘱更改无理由及效果（激素、升压药）1无阶段小结2无交接记录2无抢救记录或未按时书写2无转入、转出记录2术后3天未连续记病程记录2术后病程记录未描述生命体征及病情变化1三级医师查房未体现专业新进展1输血记录未及时记录2未记录输血指征0.5未记录输血种类0.5未记录输血量0.5未记录有无输血反应0.5有输血反应但无记录处理措施0.5未记录输血目的0.5未记录上级医师查房意见0.5未记录输血起止时间0.5无输血后评价0.5术前小结无术前小结2术前小结无简要病情0.5术前诊断不全面0.5无手术指证或手术指证不规范0.5无拟施手术名称和方式0.5无拟施麻醉方式0.5无注意事项0.5未记录术前患者的诊治经过及术前准备情况0.5无手术者术前查看患者相关情况0.5严重拷贝2手术记录未在术后24h内完成2手术记录由非主刀医师书写0.5与手术室各种记录单相矛盾0.5分/项手术记录一般项目空项（手术日期、手术名称、手术医师、第一助手、第二助手、第三助手、麻醉方式、麻醉医师、手术开始时间、共计时间、手术结束时间、麻醉开始时间、麻醉停止时间、共计时间）0.5/处手术记录内容无术中发现/手术经过/手术一般情况/切下标本处理/有冰冻切片病理结果，手术记录未记载0.5手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴0.5分/处术后首次病程记录未及时完成术后首次病程2术后首次病程记录复制手术记录2未记录切下标本家属过目、送病理情况0.5术后首程无手术起止时间/麻醉方式/手术方式/术中所见/手术简要经过/术中出血、输血、送冰冻情况/术后诊断/术后病人生命体征/病人去向/术后特别注意点0.5分/处会诊申请单无会诊医师名称及名称0.5病情概要0.5体格检查0.5诊断0.5入院后诊疗经过0.5辅助检查结果0.5会诊理由和目的0.5会诊单开出时间精确到年、月、日、时、分0.5会诊意见病情0.5体格检查0.5初步诊断0.5具体处理意见（包括药物的种类、名0.5签署的时间精确到年、月、日、时、分）0.5称、用法）科间会诊记录无会诊记录2会诊记录不及时0.5未记录会诊时间0.5未记录会诊医师科室、姓名、职称0.5多学科会诊记录未记录时间、地点0.5未记录主持人及其职称0.5病情摘要0.5结论：由职称最高医师进行总结0.5结论：有总结性、指导性下一步诊疗意见0.5记录员、主持人未签字0.5抢救记录无抢救记录2未记录患者病情变化情况0.5记录抢救时间精确到年、月、日、时、分0.5未记录抢救措施0.5未记录参加抢救医务科人员姓名、职称0.5未在抢救结束6小时内进行记录0.5有创操作记录无操作记录0.5操作记录书写不及时0.5未记录操作名称0.5未记录操作时间0.5未记录操作步骤0.5未记录操作结果0.5未记录患者一般情况0.5未记录操作过程是否顺利0.5未记录有无不良反应0.5未记录术后注意事项及是否向患者说明0.5病历中核心制度体现未进行手术安全核查一例5未签字2护理分级与实际病情不符2病历未体现三级医师查房5疑难病例无讨论记录3讨论记录不规范0.5分/处讨论记录中无确定性或结论性意见1无入院病情评估2无病情变化评估2无营养风险、疼痛风险评估、2无出院前病情评估2无术前病情评估2无术后病情评估2病情评估结果未在病程中体现1危急值结果及处理病程无记录、分析2危急值未复查1知情同意告知书、授权委托书无患者/家属/医师签名2病重、病危无告知或签字不全2入院时沟通：入院2小时内即与患者或家属进行沟通，并记录后医患双方签字。2入院后沟通：入院两天内必须与患者进行沟通，介绍疾病诊断、治疗措施及下一步诊疗方案，治疗方案应至少两种。未沟通、未签字或未提供可选择诊疗方案。2住院期间沟通：病情变化、有创操作及有风险处置前、变更治疗方案、贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前、发生欠费影响患者治疗。未沟通或未签字2出院前沟通：明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容，未沟通或沟通内容全面2无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属/医师签字2缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录2外出诊疗、检查知情同意书2自动出院或放弃治疗无患者/家属签字2其他知情同意书2有无多学科会诊指征：有/无是否进行多学科会诊：是/否多学科会诊指征：