卒中中心绿色通道的建设

卒中中心绿色通道的建设SACN.CLO.18.06.6259,有效期：2020.01.02卒中中心建设是提高卒中诊疗水平的关键绿色通道是卒中中心建设的核心绿色通道建设的要点123中国是全世界卒中发病率最高的国家之一2010年按年龄调整后的卒中发生率（每100,000患者·年）Lancet.2014;383(9913):245-255中国：患病率336.3/10万每人中国卒中发病率是全世界最高的国家之一与俄罗斯，蒙古等属于第一方阵该研究来自119项研究的汇总，其中58项来自高收入国家，61项来自低收入国家卒中给我国带来巨大的医疗和经济负担1.基于NESS-China研究2.基于国家卫生服务调查数据1.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771.2.中华流行病学杂志,2014;35(11):1263-1266现有卒中患者11110万每年死亡卒中患者1110万每年直接经济负担21031.25亿每年新发卒中患者1240万时间就是大脑：急性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞的血管LancetNeurol.2014Jun;13(6)：567-74.再灌注时间每延误45min良好预后可能性下降10%通过分析IMSⅢ研究中240例经过血管内治疗达到再灌注的卒中患者的临床数据，评估患者良好预后（3个月mRS评分为0-2分）与再灌注时间之间的关系目前我国急性脑梗死溶栓治疗的比例仍然很低，院内延误情况较为严重Stroke.2011;42:1658-1664688090116050100150全球加拿大美国中国中位时间（分钟）入院-溶栓（DTN）指南建议DTN时间≤60分钟中国国家卒中登记数据库（CNSR）纳入14702例急性缺血性卒中患者，其中2514例在发病3h内入院。仅2.4%的患者进行了溶栓治疗未采用rtPA治疗的患者68.13%是因为院内延误rtPA溶栓比例他山之石可以攻玉：美国Target:Stroke计划，如何减少患者延误Target:StrokeCampaignManualJAMA.2014Apr23‐30;311(16):1632‐40.Target:Stroke计划急救系统提前通知医院配备卒中工具包迅速识别并通知卒中小组成员为整个卒中小组成员配备独立呼叫系统必要时可绕行急诊直接进入CT室快速进行头颅影像学检查并报告如果必需，迅速进行实验室检查为疑似卒中患者提前配备预混的tPA可在急诊室或影像科迅速给予静脉tPA团队合作数据的及时反馈美国1030所加入Target:Stroke计划的医院，DNT时间自77分钟下降至67分钟（p0.001）77分钟（新模式前）67分钟（新模式后）DNT时间：p0.001开展中国卒中中心建设是提高卒中诊疗水平的关键•参考国内外先进经验，提出解决之道：开展中国卒中中心建设！各地要加大对医院卒中中心建设管理工作的指导和监管力度；指导完善医院卒中中心管理的制度规范和工作流程，落实相关诊疗指南、技术操作规范和临床路径国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会办公室要指导专家组对各地医院卒中中心的建设、评估和管理进行技术支持和指导关于印发医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）的通知国家卫生计生委办公厅关于印发医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）的通知01020304050607卒中中心能助力实现以下功能维持生命体征早期康复治疗满足基本监护条件提供早期诊断检查有卒中针对性的治疗干预措施，特别是rt-PA溶栓治疗实施一般的诊断和治疗性干预规范的二级预防中国卒中杂志.2015;10(6):499-507.建立卒中中心可显著增加溶栓治疗率1.712.54.810.102468101214溶栓治疗率30天死亡率患者比例（%）未建立卒中中心建立卒中中心一项来自纽约州的观察性研究，纳入30947例急性缺血性卒中患者，其中15297例在卒中中心接受治疗，评价在卒中中心治疗和死亡率的相关性P0.001P0.001JAMA.2011;305(4):373–380建立卒中中心可显著减少死亡等不良预后比例19%21%22%OR0.79,P=0.0007死亡/需要机构照料死亡死亡/不能独立生活OR0.78,P=0.0003OR0.81,P=0.005CochraneDatabaseSystRev.2013Sep11;9:CD000197.卒中单元试验协作组综述：纳入21项研究共3994例卒中患者，评估卒中中心vs.普通病房，结果显示卒中中心显著减少死亡/不能独立生活/需要机构照料的患者比例2018年进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）也将卒中中心建设作为创新医疗服务卒中中心胸痛中心危重儿童和新生儿救治中心危重孕产妇救治中心创伤中心创新医疗服务模式：以危急重症为重点，创新急诊急救服务实现各中心相关专业统筹协调为患者提供医疗救治绿色通道和一体化综合救治服务提升重大急性病医疗救治质量和效率构建快速、高效、全覆盖的急危重症医疗救治体系关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知卒中中心建设是提高卒中诊疗水平的关键绿色通道是卒中中心建设的核心绿色通道建设的要点123我国推动卒中诊疗质量改善所进行的努力中华急诊医学杂志.2017,26(9):995-998.改善卒中治疗现状制定卒中相关指导规范中国脑卒中一级预防指导规范、中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范、中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范、中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范、中国脑卒中防治血压管理指导规范、中国脑卒中血糖管理指导规范、中国缺血性脑卒中血脂管理指导规范、中国血管性认知障碍诊疗指导规范、中国脑卒中血管影像检查指导规范、中国脑卒中护理指导规范等等绿色通道的建设是卒中中心建设的核心（二）组织管理成立以神经内科、神经外科、介入科（脑血管病专业）、急诊科骨干医师为主体、卒中诊疗相关专业骨干医师为依托的救治小组。设立脑血管病急诊窗口，保证卒中中心绿色通道畅通。（三）建设要求设置脑血管病急诊绿色通道和急诊值班（24小时/7天）的卒中救治小组。建立脑卒中急症患者诊疗“绿色通道”，整合急诊科、影像科、检验科、神经内科、神经外科，组成卒中急性期溶栓、血管内治疗及外科手术专业小组，从患者急诊入院评估及多学科专家会诊至治疗方案的实施过程不应超过60分钟；与本地区急救中心及卒中防治中心保持密切联系，具有对于转运至本中心的脑血管病急诊患者有效接收、及时分诊和处置的能力。卒中救治关键时间点：“黄金1小时”中华急诊医学杂志.2017,26(9):995-998.由于急性脑梗死治疗时间窗窄，医院建立健全脑卒中救治绿色通道尤为重要，以便尽可能优先处理和收治脑卒中患者，并能够做到早诊断、早评估、早治疗。急诊绿色通道的流程设置STEP1急诊护士分诊可疑卒中患者急诊医生初筛患者（10min）STEP2卒中小组评估是否适合溶栓（45min）STEP3rt-PA或者尿激酶静脉溶栓治疗转至卒中单元STEP4中华急诊医学杂志.2017,26(9):995-998.分诊护士评价“FAST院前筛检表”获取知情同意发病4.5h之内：rt-PA发病6h之内：尿激酶问病史查体、血液学检查、CT、ECG等急诊分诊应在5分钟内完成，带领患者快速就诊中华急诊医学杂志.2017,26(9):995-998.急诊分诊工作必须在5min内完成，由急诊分诊护士采用FAST量表对到诊患者进行简单评估如发现任何一项异常，应考虑为脑卒中，并进行快速分诊，点击绿色通道启动键，给患者佩戴“绿色通道／抢救”字样标识，带领患者快速就诊研究显示：急诊尽快分诊有利于改善患者预后1.中国卒中杂志.2015;10(6)：488-93.2.BMJ,2011,342:d2983.在急诊接受非卒中专科治疗的时间越长，住院患者的不良预后及死亡率越高1回顾性研究共分析了13934542例急诊患者，评估急诊患者转诊前的等待时间与患者不良预防之间的关系2急诊首诊医生对患者进行快速诊断及评估1病史采集234体格检查诊断评估开具化验检查NIHSS评估病情严重程度评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体格检查询问症状出现的时间最为重要10分钟标注有“绿色通道／抢救”字样的处方和检查申请单中华急诊医学杂志.2017,26(9):995-998.绿色通道中溶栓团队各成员的职责分工中华急诊医学杂志.2017,26(9):995-998.初筛、纳入“绿色通道”患者；通知溶栓二线医生；通知护士开放静脉通道；开具头颅影像、实验室化验检查；完成心电图评估溶栓指征、获取知情同意；指导低年资住院医生动态监测患者生命体征和神经功能；溶栓后协调入住卒中单元分诊急性卒中高危患者；给患者佩戴“绿色通道”标识；开放静脉通道；备药溶栓；为无法正常缴费者办理欠费；日常管理、定期检查溶栓药物动态监测患者生命体征和神经功能，填写“绿色通道”路径；协助疏导患者快速完善溶栓前各项检查，特别是头颅影像检查急诊一线医生溶栓二线医生护士辅助人员溶栓团队检验科及影像科应合理安排时间，减少患者延误中华急诊医学杂志.2017,26(9):995-998.检验科收到带有“绿色通道”字样的化验单，优先处理标本化验，在35min内签发报告或电话通知值班医生影像科在患者到院的25min内安排进行头颅CT扫描，完成CT扫描后10min内签发书面报告心电图等待CT检查结果和化验结果过程中，完成心电图检查及心脏评估患者到院就诊45min内，应该拿到CT检查和所有血液学检查结果，评估溶栓适应证及禁忌证完善的卒中急诊绿色通道需要……中华急诊医学杂志.2017,26(9):995-998.构建完善的急诊绿色通道医政部门积极协调多学科紧密合作合理的岗位设置明确的岗位职责科学的流程管理卒中中心建设是提高卒中诊疗水平的关键绿色通道是卒中中心建设的核心绿色通道建设的要点123卒中防治中心评审标准——管理部分6085554555302管理部分总分330分基本条件占本部分18%权重；重点关注:相关科室的设置、仪器设备和医生资质，卒中中心标识配备组织管理占本部分26%权重；重点关注：院领导牵头的组织落实和多学科协作区域卒中防治工作开展情况重点关注：分级诊疗落实情况培训及会议举办、承办、参与情况重点关注：与脑防委相关会议的会议举办、承办、参与情况随访管理和宣教重点关注：完善的随访管理和院内院外的宣教信息化建设重点关注：随访管理等系统和平台的信息化2018年卒中防治中心评分指标体系（试行）卒中中心中绿色通道相关的标识配备设置醒目的指引标志方便引导120及患者设置卒中患者优先标识设置卒中患者和绿色通道医护人员的专属标识卒中中心中绿色通道提倡多学科协作模式卒中中心绿色通道的建设需打破原有分科治疗的壁垒，整合神经内外科资源，联合急诊科，影像科，介入科，检验科的力量，实现学科间无缝对接，真正体现以患者为中心，保障急诊救治时间的服务理念。组织相关科室负责人，进行急性脑卒中院内救治流程培训，要求相关科室严格按照脑卒中绿色通道流程开展救治工作，保障各部门各环节无卡顿，尽量缩短DNT时间，全力保障救治时间。卒中防治中心评审标准——技术部分12124393140152技术部分总分270分脑卒中绿色通道占本部分45%权重；重点关注：人员；设备；流程和治疗：静脉溶栓率（30分）；桥接动脉内溶栓/动脉内取栓的患者评估、转院流程及实施、治疗率（30分）；DNT时间（30分）神经内科重点关注：缺血性卒中患者开展抗凝、调脂、抗血小板及控制血压等治疗的情况神经外科重点关注：动脉瘤性蛛网膜下腔出血-入院24小时内治疗+上转率（20分）功能科室和康复科重点关注：相关检查和康复的开展情况一级预防重点关注：针对脑卒中高危因素筛查与干预的宣教二级预防重点关注：IS患者病因分型和根据病因采取治疗的情况2018年卒中防治中心评分指标体系（试行）急诊绿色通道区域的建设规划导诊台急诊药房急诊挂号处脑卒中急诊抢救室急诊化