慢性阻塞性肺(病程)模板

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资源描述

12015-03-1115:54首次病程录患者***,女,76岁病例特点:1.因“咳嗽、气促10年余,再发加重1周”入院。2.患者于10余年前出现咳嗽咳痰,冬春季好发,每年发作时间累计超过3个月,以后症状反复发作,近1年来平地快步行走时及攀爬楼梯时感气促,休息后可逐渐缓解,病情逐渐加重,未正规诊治,1周前因受凉出现咳嗽咳嗽,咳少量白色黏痰,痰不易咳出,并有发热,感胸闷气促,活动后加重,稍感乏力,活动耐力明显下降,无夜间端坐呼吸,胃纳不佳。3.入院查体:T37.5℃,P94次/分,R19次/分,BP138/80mmHg;神志清,精神可,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许干湿性啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性,双下肢无水肿,神经系统检查无异常。4.辅助检查:今日我院门诊胸部CT示:两肺纤维灶,慢支伴感染、肺气肿征象,肺大泡形成;心电图示:窦性心律,轻度ST-T改变;初步诊断:慢性阻塞性肺疾病伴急性加重;诊断依据:1.老年患者,有长期吸烟史及慢性咳嗽史,因“咳嗽、气促10年余,再发加重1周”入院。2.入院查体:T37.5℃,P94次/分,R19次/分,BP138/80mmHg;神志清,精神可,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许干湿性啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性,双下肢无水肿,神经系统检查无异常。3.辅助检查:今日我院门诊胸部CT示:两肺纤维灶,慢支伴感染、肺气肿征象,肺大泡形成;心电图示:窦性心律,轻度ST-T改变;鉴别诊断:1.肺结核:反复咳嗽咳痰,双肺干湿罗音,需考虑肺结核,但患者无低热盗汗等结核毒性症状,既往否认结核病史,可进一步行痰菌检查以排除之;2.肺癌:老年患者,咳嗽气促,需排除肿瘤,可进一步行血肿瘤标记物及纤支镜等检查以排除之;3.冠心病,左心衰竭:活动后气促,老年患者,需考虑左心衰,但患者无高血压,动脉硬化等易发因素,进一步行BNP测定及心超等辅助检查明确患者病情。诊治计划:1.完善血尿粪三大常规、血生化、痰培养及药敏试验、痰找抗酸杆菌、凝血功能、上腹部B超等相关辅助检查;2.予头孢他啶针2.0bid静滴联合左氧氟沙星针0.5qd静滴抗感染,氨溴索针静滴及口服切诺胶囊祛痰,多索茶碱针静滴平喘等对症支持治疗;3.密观患者病情,及时完善治疗措施。医师签名:***续病史22015-03-1210:48***主治医师查房记录患者昨晚6时许上厕所后出现胸闷气促加重,伴头晕头痛,测体温38.1℃,即予心电监护、吸氧,双肺听诊闻及哮鸣音及干湿性啰音,心电监护示心率134次/分,BP198/81mmhg,考虑慢阻肺急发、心功能不全,予甲强龙针40mg静注、并予雾化吸入平喘祛痰,静注速尿针20mg,之后症状缓解。今晨诉仍感咳嗽咳痰,胸闷气促较前好转,无畏寒发热,无恶心呕吐,无胸痛咯血,食欲可。查体:T37℃,口唇无发绀(吸氧中),双肺可闻及少许干湿性啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,双下肢无水肿。血常规:白细胞,8.08*10^9/L,中性粒细胞计数,7.66*10^9/L,红细胞,3.10*10^12/L,血红蛋白,100g/L,血小板,56*10^9/L,超敏C反应蛋白,183.6mg/L;病房生化全套:葡萄糖,8.63mmol/L,总胆红素,17.7μmol/L,白蛋白,34.6g/L,谷丙转氨酶,8.7U/L,尿素氮,8.38mmol/L,肌酐,103.1μmol/L,尿酸,338μmol/L,钾,3.51mmol/L,钠,136.6mmol/L,氯,91.9mmol/L;今日B超示左肾钙化点;患者既往有慢性咳嗽气促史10余年,此次出现症状加重入院,昨伴有发热,结合胸部CT考虑为慢阻肺急性发作、肺大泡形成,昨晚间出现胸闷气促加重,考虑为肺功能较差,合并感染等所致,但发作时血压较高,需排除心衰可能,今继予抗感染、平喘祛痰等治疗,并停用心电监护,予监测血压,注观。医师签名:***2015-03-1310:15***副主任医师查房记录***主任医师查房:患者为老年女性,既往有长期吸烟史及慢性咳嗽史,因“咳嗽、气促10年余,再发加重1周”入院。今查房,患者仍有咳嗽咳痰,有胸闷气喘。查体:T36.6℃,P88次/分,R19次/分,BP100/60mmHg;神志清,精神可,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许干湿性啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性,双下肢无水肿,神经系统检查无异常。辅助检查:胸部CT示:两肺纤维灶,慢支伴感染、肺气肿征象,肺大泡形成;心电图示:窦性心律,轻度ST-T改变;血常规:白细胞,8.08*10^9/L,中性粒细胞计数,7.66*10^9/L,红细胞,3.10*10^12/L,血红蛋白,100g/L,血小板,56*10^9/L,超敏C反应蛋白,183.6mg/L;病房生化全套:葡萄糖,8.63mmol/L,总胆红素,17.7μmol/L,白蛋白,34.6g/L,谷丙转氨酶,8.7U/L,尿素氮,8.38mmol/L,肌酐,103.1μmol/L,尿酸,338μmol/L,钾,3.51mmol/L,钠,136.6mmol/L,氯,91.9mmol/L。谈主任查房:1、结合病史和查体,患者目前诊断为慢性阻塞性肺病急性发作肺大泡需鉴别:(1)肺结核:反复咳嗽咳痰,双肺干湿罗音,需考虑肺结核,但患者无低热盗汗等结核毒性症状,既往否认结核病史,可进一步行痰菌检查以排除之;(2)肺癌:老年患者,咳嗽气促,需排除肿瘤,可进一步行血肿瘤标记物及纤支镜等检查以排除之;(3)冠心病,左心衰竭:活动后气促,老年患者,需考虑左心衰,但患者无高血压,动脉硬化等易发因素,进一步行BNP测定及心超等辅助检查明确患者病情。2、完善相关检查,治疗上继续予头孢他啶针2.0bid静滴联合左氧氟沙星针0.5qd静滴抗感染、平喘祛痰等治疗,继观。医师签名:**续病史32015-03-1510:53患者今感咳嗽咳痰较前好转,痰为白色粘液样,不易咳出,活动后稍感胸闷,伴头晕,无恶心呕吐,无畏寒发热,无胸痛咯血,食欲一般。查体:T36.8℃,BP140/80mmhg,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许干湿性啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。患者目前症状有所好转,今起停用甲强龙针组,继予抗感染、祛痰平喘治疗,注观。医师签名:***2015-03-1713:20***主治医师查房记录患者今诉咳嗽咳痰及胸闷气促较前改善,一般活动不受限,无头晕头痛,无恶心呕吐,无胸痛咯血,无腹胀腹痛腹泻等不适;查体:BP130/80mmhg,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许细湿啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。血常规:白细胞,4.60*10^9/L,中性粒细胞计数,3.54*10^9/L,中性粒细胞百分比,76.9%,红细胞,2.93*10^12/L,血红蛋白,95g/L,血小板,103*10^9/L,超敏C反应蛋白,45.9mg/L;肾功能电解质:尿素氮,3.40mmol/L,肌酐,70.2μmol/L,钾,2.86mmol/L,钠,140.1mmol/L,氯,94.8mmol/L;今***主治医师查房示:患者现症状改善,血常规提示炎症未完全吸收,血电解质检测提示低钾低氯血症,予口服补钾纠正电解质代谢紊乱,余抗感染等对症支持治疗不变,继观。医师签名:***2015-03-1913:06***主治医师查房记录患者现略有咳嗽咳痰,活动后稍感胸闷气促,一般活动不受影响,无畏寒发热,无胸痛咯血,无心悸心慌,无恶心呕吐,无头晕头痛,胃纳及睡眠可,大小便无殊。查体:颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许细湿啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。血常规:白细胞,4.21*10^9/L,中性粒细胞计数,3.20*10^9/L,中性粒细胞百分比,76.0%,红细胞,2.90*10^12/L,血红蛋白,93g/L,血小板,150*10^9/L,超敏C反应蛋白,15.7mg/L;电解质(全套)/7项:钾,4.48mmol/L,钠,138.4mmol/L,氯,99.9mmol/L;今***主治医师查房示:患者现咳嗽咳痰及胸闷气促症状较前改善,治疗有效,病情好转,一般情况可,今予以出院。医师签名:***续病史4续病史5续病史6

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