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复习上次课内容感冒临床特征：鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮。病因：外感六淫、时行病毒，在人体卫外功能减弱，不能调节应变之时发病。病机：邪犯肺卫，卫表不和，肺失宣肃。病性：外感表实证，有风寒、风热、暑湿兼夹不同。治则：解表达邪——辛温解表、辛凉解表、清暑祛湿。时行感冒当清热解毒，虚体感冒当扶正达邪。引入新课2019/10/141第一章肺病证第二节第一节概述、病因病机、诊断要点教学目的和要求：1．了解咳嗽的一般概念。2．掌握咳嗽有外感、内伤之分，其病变重点在肺，而关系到他脏。3．了解咳嗽的诊查要点。教学重点、难点：咳嗽基本病机、病理性质及病理演变。教学目标（一）定义：咳嗽是由六淫之邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣降，肺气上逆所致，临床以咳嗽，咳吐痰液为主症的疾病。一、概述（二）历史沿革1、病因病机①《素问·宣明五气论》“五气所病……肺为咳。”指出咳嗽的病位在肺。《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”2.分类①《素问·咳论》：以脏腑命名，分为肺咳、心咳、肝咳、肺咳、肾咳等。②《景岳全书》执简驭繁，将咳嗽归纳为外感、内伤两大类。3.治疗①、东汉张仲景《金匮要略》论述痰饮引起的咳嗽的治法：“病痰饮者，当以温药和之”,创制止咳名方：小青龙汤、射干麻黄汤、麦门冬汤。②、刘河间《河间六书·咳嗽论》“咳嗽者，治痰为先，治痰者，下气为上，是以南星半夏胜其痰而咳嗽自愈，枳壳陈皮利其气而痰自下。”（三）病证范围：西医引起咳嗽的有呼吸道疾病，如咽喉炎、急性支气管炎、肺炎、慢性支气管炎、肺癌等以咳嗽为主要临床者。二、病因病机（一）病因：风寒1、外邪袭肺风热风燥肺脏自病2、内邪干肺他脏有病及肺（肝、脾、肾）（二）病位：主要在肺，涉及肝、脾、肾（三）病机：肺失宣降，肺气上逆。外感咳嗽-实证（四）病理性质内伤咳嗽-虚实并见痰：热痰、寒痰（五）病理因素火：实火、虚火（四）、病因病机概述情志肝气郁滞火气循经抑郁气郁化火上犯于肺外感口鼻皮毛六淫入侵肺脏饮食损伤脾胃痰浊内生不节脾失健运上犯于肺肺病自病肺阴不足日久不愈肺气亏损肾阴亏损肺阴不足肾阳不足肾不主水水饮内停水泛为痰肺失宣降肺气上逆冲击声门咳嗽大病久病日久伤肾（五）病机要点：①病因：外感咳嗽：六淫外邪；内伤咳嗽：脏腑功能失调。②基本病机：肺失宣降，肺气上逆。③病位：主要在肺，涉及肝、脾、肾④病性：外感咳嗽-实证；内伤咳嗽-虚实并见⑤病理因素：痰、火病因病机小结（一）、病位及涉及脏腑咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。（二）、病机关键邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。（三）、病性及病理演变1、外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。2、内伤咳嗽多属邪实与正虚并见，多由脏腑功能失调，内邪上干于肺所致。3.外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病，互为因果。（六）转归预后外感咳嗽，病浅易治，但燥、湿缠绵；内伤咳嗽，反复发作，其病较深，难取速效。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断１.病史：有肺系病史或有其它脏腑功能失调伤及肺脏病史。2.临床表现：有以咳嗽或伴咽喉痒咯痰为主要症状的临床表现。3．听诊：两肺可闻及呼吸音增粗或干湿性啰音。4．血常规、胸部X线片等有助于诊断。（二）鉴别诊断哮病喘证肺胀肺痨肺癌咳嗽证病因病机临床特点咳嗽六淫外邪，脏腑功能失调肺失宣降，肺气上逆咳嗽、咯痰哮病宿痰伏肺，遇外邪饮食、情志劳倦诱发痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆喉中哮鸣有声，呼吸急促，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速喘证外感六淫，内伤饮食情志，劳欲、久病邪壅于肺，宣降失司；肺不主气，肾失摄纳呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧肺痈风热火毒，壅滞于肺热壅血瘀，蕴毒化脓咳嗽、发热、胸痛、咯吐大量腥臭脓血痰肺痨感染痨虫体质虚弱，气血虚弱，痨虫侵肺咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦肺癌正气虚损，邪毒入侵肺失宣降，气血痰毒凝聚成块咳嗽、咳血、胸痛、发热、气急、逐渐消瘦第二节咳嗽的辨证论治、预防调护、临证参考教学目的和要求：1、掌握外咳嗽外感治以疏散外邪，宣通肺气；2、内伤重在调理脏腑功能，祛邪。教学重点、难点：咳嗽辨治原则、咳嗽各证型的证治。教学目标四、辨证论治（一）辩证要点1.辨外感与内伤类别外感内伤起病急慢病程短长症状新咳兼外感表证久咳多有脏腑内伤证病性多实多虚实挟杂治法疏邪宣肺调理脏腑禁忌忌收敛忌辛散2.辩咳嗽的时间、节律、性质、声音以及加重因素以确定咳嗽的病性：①时间：（1）早晨咳嗽阵发加剧，咳声重浊，痰出咳减，多属痰湿或痰热。（2）午后或黄昏咳重，或夜间时有咳嗽，咳轻少痰，多为肺燥阴虚。（3）咳嗽白天多于夜间，病势急、病程短，多为外感风寒或风热。（4）夜卧咳嗽较剧，甚则久咳致喘，多为虚寒证。②声音：咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳嗽者，多为外感风寒或风热引起。若咳声嘶哑，势急而病程短者，为外感风寒或风热、风燥；病势缓而病程长者，为阴虚或气虚；咳声粗浊者，多为风热或痰热伤津所致；咳而声低气怯者属虚；洪亮有力者属实；③诱发及加重因素：饮食肥甘、生冷而咳嗽加重者，多属痰湿；情志郁怒加重者因于肝火犯肺；劳累、受凉后加重者，多为痰湿、虚寒。3、辨痰（1）痰少或无痰，为燥热或阴虚。（2）痰多，属痰湿、痰热、虚寒。（3）痰白清稀，属风、属寒。（4）痰白而稠，属湿。（5）痰黄而稠，属热。（6）痰中带血，属肺热或肺阴虚。痰白质清稀——属虚、寒、阴证；痰黄质粘稠——属实、热、阳证。3.辩痰色、质、量、味以确定病性4、辨寒热虚实（1）外感咳嗽以风寒、风燥、风热为主，内伤咳嗽以痰湿、痰热、肝火为主，多为实证；内伤咳嗽以肺病日久或他病日久者，多主虚证或虚实挟杂。（2）寒咳：恶寒、痰涕清稀色白。（3）热咳：恶风、痰涕粘稠色黄。（4）实证：病势急、病程短，咳声洪亮。（5）虚证：病势缓、病程长，咳声低弱。（二）治疗原则（1）外感咳嗽治宜宣肺散邪为主。（2）内伤咳嗽治宜扶正祛邪，标本兼治。（3）久咳者，注重调理脏腑为主，健脾、清肝、养肺、补肾。注意事项（1）注意审证求因，切勿见咳止咳。（2）外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。（3）忌食辛辣香燥、炙博肥腻及过于寒凉之品。（4）注意理气、化痰、活血。（三）分证论治外感咳嗽咳嗽内伤咳嗽风寒袭肺证风热犯肺证风燥伤肺证(温燥证)痰湿蕴肺证痰热郁肺证肝火犯肺证肺阴亏耗证（三）分证论治（一）风寒袭肺[临床表现]1.主症：咳嗽声重，气急咽痒咯痰稀薄色白。2.兼次症：鼻塞、流清涕、头痛，肢体酸楚、恶寒发热、无汗。3.舌象：舌苔薄白。4.脉象：脉浮或浮紧。[证机概要]：风寒袭肺，肺气失宣,肺气上逆[治疗原则]：疏风散寒，宣肺止咳。[代表处方]：三拗汤合止嗽散加减[加减应用]：（1）咳嗽甚者加金沸草祛痰止咳；（2）咽痒者加薄荷、蝉衣、防止以祛风止痒；（3）鼻塞声重者加辛夷花，苍耳子，宣通肺窍；（二）风热犯肺[临床表现]：1.主症：咳嗽频剧，咳声粗亢或音哑，咽喉干痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄稠。2.兼症：咳时汗出，鼻塞流黄涕，发热恶风，口渴，头痛肢楚。3.舌象：舌质红，舌苔薄黄。4.脉象：脉浮数或浮滑。[证机概要]：风热犯肺，肺失清肃、肺气上逆。[治疗原则]：疏风清热，宣肺止咳。[代表处方]：桑菊饮[加减应用]：1.上方可加前胡、牛蒡子以增宣肺之力。2.咽痛、声嘶者配射干、马勃。3.口干咽燥，舌质红加南沙渗、天花粉。4.肺热内盛者加黄芩、鱼腥草、知母清泄肺热；5.咳甚者银花、浙贝、杷枇叶以宣肺清热止咳。6.挟湿者，症见胸闷痰多、苔腻等，加沙仁、佩兰理气化湿。7.痰中带血者，加白茅根、地榆、藕节。8.挟暑湿，症见胸闷心烦，口渴不饮，身重尿赤等，加鲜荷叶、鲜藿香、西瓜皮等，以清暑湿。咳嗽频剧，咽喉干痛，咯痰不爽，鼻塞流黄涕。咳嗽、咯痰发热恶风，口渴，头痛肢楚咽喉干痛，痰黄稠。鼻塞流黄涕舌质红，舌苔薄黄。脉浮数或浮。咯痰不爽，痰粘稠或黄稠。肺风热痰咳嗽风热犯肺，肺失宣肃，肺气上逆疏风清热，宣肺止咳桑菊饮桑叶菊花薄荷连翘桔梗甘草芦根连翘杏仁证候分析示意图（三）风燥伤肺[临床表现]：1.主症：干咳无痰或痰少而粘，不易咳出或痰中带血丝。2.兼次症：喉痒，咳甚胸痛，唇鼻口干燥，咽喉干痛；或初起伴鼻塞，头痛、微寒、身热等表证。3.舌象：舌质红干而少津、苔薄白或薄黄。4.脉象：脉浮数或细数。[证机概要]：风燥伤肺，肺失清润[治疗原则]：疏风清肺，润燥止咳。[代表处方]：桑杏汤[加减应用]：1.津伤甚者加麦冬、玉竹滋养肺阴；2.热重者加石膏、知母清肺泄热；3.痰中带血丝加生地、白茅根清热止血；4.痰多难咯者，加瓜蒌皮、百部润肺止咳。5.咽痛明显，加玄参、马勃、胖大海清润咽喉。6.另有凉燥证：乃由燥证加风寒证而成，症见干咳无痰或痰少，咽干鼻燥，恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干，用杏苏散加紫菀、冬花、百部治之，则达到温而不燥，润而不凉之原则。（四）痰湿蕴肺[临床表现]1.主症：咳嗽多痰、咳声重浊，色白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨间咳嗽尤甚，因痰而嗽，痰出咳缓。2.兼次症：胸闷脘痞，呕恶纳差，腹胀便溏。3.舌象：苔白腻。4..脉象：脉濡滑。[证机概要]：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气[治疗原则]：燥湿化痰、理气止咳。[代表处方]：二陈平胃散合三子养亲汤[加减应用]：1.痰湿较重者，咳痰多而稠厚，舌苔厚腻，加苍术、厚朴以增燥湿化痰。2.寒痰较重者，痰粘白如泡沫，怕冷加干姜、细辛温肺化痰。3.脾虚甚者加白术、党参健脾益气。4.病情平稳后，可六君子丸以资调理。咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰、胸闷脘痞，呕恶纳差，腹胀便溏咯痰、便溏、苔白腻、脉濡滑脾湿生痰，上渍于肺，肺失宣肃，肺气上逆咳嗽肺脾胃痰湿燥湿化痰理气止咳二陈平胃散合三子养亲汤健脾化痰宣肺止咳证型分析示意图（五）痰热郁肺[临床表现]：1.主症：咳嗽气息粗促或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠黄、咳吐不爽或有热腥味或吐血痰。2.次兼症：胸胁胀满，咳时引痛，面赤，身热，口干欲饮。3.舌象：舌红，苔薄黄腻。4.脉象：脉滑数。[证机概要]：痰热壅肺，肺失肃降[治疗原则]：清热肃肺，化痰止咳[代表处方]：清金化痰汤黄芩桔梗甘草贝母瓜蒌桑白皮山栀清肺化痰橘红茯苓瓜蒌甘草健脾化痰知母麦冬瓜蒌养阴生津，润肠通便[加减应用]：1.痰黄而脓有热腥味加鱼腥草、浙贝母、冬瓜仁、生苡仁以清热化痰解毒。2.胸满咳逆，痰多，便秘者加葶苈子、大黄泻肺逐痰。3.痰热甚者，加胆南星、天竺黄、竹茹以清化痰热。4.痰热伤津，加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。（六）．肝火犯肺[临床表现]：1.主症：气逆咳嗽阵作，咳时面红目赤，引胸胁作痛，可随情绪波动增减。2.兼次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质稠，或痰如紊条，口干口苦，胸胁胀痛。3.舌象：舌边红，苔薄黄少津。4.脉象：脉弦数。[证机概要]：肝郁化火，上逆侮肺[治疗原则]：清肺泻肝，止咳化痰。[代表处方]：黛蛤散加黄芩泻白散[加减应用]1.火旺者，咳嗽甚、痰黄，加山栀、丹皮、浙贝、杷叶以增清热化痰。2.胸闷气逆，加葶苈子、瓜蒌、枳壳、旋复花利气降逆。3.胸胁痛加郁金、丝瓜络理气和络。4.痰粘难咳加浮海石、贝母、冬瓜仁清热豁痰；5.火郁伤阴者，口咽干燥、咳嗽少痰，日久不愈，加北沙参、百合、麦冬、五味子养阴生津敛肺。（七）肺阴亏耗[临床表现]：1.主症：干咳少痰粘白或痰中带血，咳声短促，或声音嘶哑。2.兼次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲。3.舌象：舌质红、少苔。4.脉象：脉细数。[证机概要]：肺阴亏虚，肺失润降[治疗原则]：养阴清热，润肺止咳。[代表处方]：沙参麦冬汤[加减应用]1.临证时可加川贝、甜杏仁以润肺化痰。2.阴虚火旺者，加白薇、地骨皮、桑白皮清肺泻火。3.肾不纳气久咳不愈，咳而兼喘可用参蚧散加熟地、五味子。4.痰中带血或咯血加侧柏叶、仙鹤草、藕节、白芨、三七以清热止血；5.午后潮热，颧红加银柴胡、地骨皮、青蒿