食品经营许可证申请书

NO:________《食品经营许可证》申请书经营者名称（盖章或签字）:云南康捷物业管理有限公司申请日期:2017年7月18日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。申办《食品经营许可证》应提交的材料类别序号文书名称页码申请人提交的材料1《食品经营许可证》申请表2主体合法资格证照复印件3法定代表人（负责人）情况登记表4法定代表人（负责人）身份证复印件5食品安全管理人员情况登记表6食品安全管理人员身份证复印件7食品安全管理人员培训考核证明8食品安全管理人员从事食品安全工作年限证明文件9从业人员情况登记表10从业人员健康证复印件11食品安全设施设备登记表12经营场所空间平面及设备设施布局、操作流程等文件13食品安全管理制度文本14利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；15申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件；16在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，还应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告17申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。《食品经营许可证》申请表经营者名称云南康捷物业管理有限公司社会信用代码（身份证号码）91530100697978091c住所云南省昆明市滇池度假区镇/街道（乡）滇池印象村（路/弄）78商铺门牌号码经营场所云南省昆明市滇池度假区街道（乡）滇池印象村（路/弄）物业管理中心门牌号码仓库地址（如有）省市镇/街道（乡）村（路/弄）门牌号码申请的主体业态分类及括号标注类别□食品销售经营者食品批发商□；商场超市□；便利店□；食杂店□；食品贸易商□；网络食品销售商□；集中交易市场食品销售者□；其他食品销售经营者□□餐饮服务经营者□特大型；□大型；□中型；□小型；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□集体供餐配送单位；□中央厨房□单位食堂□学校食堂；□托幼机构；□养老机构食堂；□工地食堂；□机关企事业单位食堂□其他单位食堂备注：申请的主体业态，1、是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址（），并提交网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。2、是否利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否；申请的食品经营项目食品销售类经营项目□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□特殊食品销售□保健食品销售；□特殊医学用途配方食品销售；□婴幼儿配方乳粉销售；□其他婴幼儿配方食品销售□其他食品销售餐饮服务类经营项目□热食类食品制售；□冷食类食品制售；□生食类食品制售；□糕点类食品制售（含裱花蛋糕□；不含裱花蛋糕□）；□自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品、不含自酿白酒制售）；□其他食品制售备注：申请的食品经营项目，1、如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；2如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否申请副本数（份）1有效期（年）长期经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它职工人数（人）2应体检人数（人）2邮政编码45000E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：2017年7月18日2017年7月18日法定代表人（负责人）情况登记表姓名翟弘性别女民族汉族职务总经理户籍登记住址广东省深圳市南山区侨城东街39号中旅广场飞云阁21H证件类型身份证证件号340303197607280623固定电话[phone]移动电话[phone]法定代表人（负责人）签字：2017年7月18日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：2017年7月18日（身份证件复印件粘贴处）、食品安全管理人员（□专职□兼职）情况登记表姓名翟跃光性别男民族汉族职务厨师户籍登记住址云南省保山市隆阳区蒲缥镇蒲缥村委会海子3组证件类型身份证证件号53300119650120110固定电话[phone]移动电话[phone]聘任单位名称：云南康捷物业管理有限公司法定代表人（负责人）签字：2017年7月18日备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：2017年7月18日（身份证件复印件粘贴处）从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位陆丽仙女汉族昆明市公安局西山分局身份证530111196712142927厨工13759478704云南康捷物业管理有限公司519服务西山区疾病预防中心食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注1蒸饭箱1食堂中厨房2灶台2食堂中厨房3烧水器1食堂中厨房4冰箱1食堂中厨房5调料柜2食堂中厨房6洗菜池3食堂中厨房7洗碗池3食堂洗碗间保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签名）：2017年7月18日委托书兹委托罗岗向你局办理云南省康捷物业管理有限公司（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自2017年7月1日至2018年6月30日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话[phone]移动电话[phone]委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。（被委托人身份证黏贴处）《食品经营许可证》申请审核意见表经营者名称云南康捷物业管理有限公司法定代表人（负责人）翟弘社会信用代码（身份证号码）91530100697978091c住所云南省(区/市)昆明市(区/州/盟)滇池度假区（镇/街道）滇池印象村（路/弄）78号商铺门牌号码经营场所云南省(区/市)昆明市(区/州/盟)滇池度假区（镇/街道）滇池印象村（路/弄）物业管理中心门牌号码仓库地址（如有）省(区/市)市(区/州/盟)县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码主体业态经营项目1、熟食；2、冷菜；3、面点。是否举行听证□是□否听证举行日期听证结论是否现场核查□是□否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字：年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日日常监督管理机构日常监督管理人员备注核发《食品经营许可证》情况登记表发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）：年月日领取人身份证明复印件粘贴处备注