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住院号：107874床号：盘县淤泥彝族乡中心卫生院住院病历首页姓名：罗卜原籍：贵州盘县年龄：28岁住址（单位）：淤泥乡下云村11组性别：男入院日期：2012年5月12日职业：农民病历日期：2012年5月12日婚否：已婚病史申述者：患者本人（可靠）主诉：外伤后头部流血20分钟。现病史：20分中前，患者路上行走时时，不幸被车撞倒，跌伤关面部，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，患者自行用手压迫止血急来我院，以“多处软组织伤”收住院。既往史：既往体健，否认急慢性床染病，无手术及药物过敏史，生于本地，无外地长期居住史。个人史：个人生活规律，无特殊嗜好，家族中无特殊可记。家族史：否认家族中有遗传倾向性疾病史及急慢传染性疾病体格检查T：36.8℃R：20次∕分P：78次∕分BP：120∕80mmHg发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经系统生理反应存在，病理反射未引出。专科情况：头顶部有一3cm大小之皮肤裂伤，创缘整齐，血流不止，深达骨膜，面部挫伤面积约5×110cm2大小。辅助检查头颅、腰椎X线DR未风异常。初步诊断：1、头皮裂伤2、面部软组织挫伤医师签名：2012年5月12日10AM首次病程记录患儿，罗卜，女，38岁，汉族，家住淤泥乡下云村11组。因“外伤后头部流血20分钟”于2012年5月12日入院。20分中前，患者路上行走时时，不幸被车撞倒，跌伤关面部，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，患者自行用手压迫止血急来我院，以“多处软组织伤”收住院。T：36.8℃R：20次∕分P：78次∕分BP：120∕80mmHg发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅大小形态如常，头顶部有一3cm大小之皮肤裂伤，创缘整齐，血流不止，深达骨膜，面部挫伤面积约5×110cm2大小。双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经系统生理反应存在，病理反射未引出。入院诊断：1、头皮裂伤2、面部软组织挫伤治疗方案：1、清创缝合、抗感染、对症及支持。3、完善相关检查。医师签字：