危重病人的管理

张素兰各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的患者。----《重症医学》脑衰休克呼衰心衰肝衰肾衰体温T脉搏P呼吸R血压BP神志C瞳孔A尿量U皮肤黏膜S病人全身共有21根管子生命之托A、急性生理功能评分（APS）体温血浆钠平均动脉压血浆钾心室率血浆肌酐呼吸HCT氧合白细胞动脉pHGlasgow评分B、年龄及慢性疾病评分C、风险系数：手术治疗和非手术治疗危重病人入院、转科、出科做任何检查应由医生护士护送病人。接收科室护士接到电话后立即准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。遇危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速采取抢救措施最基本的五项急救首要措施体位——仰卧、侧卧或端坐位开放气道——保持呼吸道通畅建立静脉通路——应通畅可靠纠正水电酸硷失衡-平衡盐液糖水急救首要措施有效吸氧——鼻导管或面罩呼吸困难---适宜的体位立即开放气道给予有效的吸氧大出血---立即彻底止血建立有效通道快速补液扩容心悸---端坐体位有效吸氧建立有效通道昏迷---开放气道有效吸氧建立有效通道濒死状态---立即呼救仰卧位尽快徒手心肺复苏电击除颤药物除颤配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。长期的模拟训练，提高动手能力，情景演练，善于总结抢救时，尽量避免家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时和家属沟通，听取家属意见。护士必须严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。医护记录要一致。一个：先抢救，后记录两个：一人操作，一人记录三个：团队合作、能者多劳发挥个人优势危重患者的基础护理人性化的三短、四洁危重患者的皮肤管理压疮、浸渍皮肤放射性皮炎、张力性水泡“六勤一注意”：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。危重患者的情绪管理清醒≠病情轻清醒者和昏迷患者分开创造安静舒适良好的环境家属探视后有反馈纳入交班内容重点患者“话疗”集束化镇静、镇痛策约患者同意认可口咽通气管：长度为耳垂到口角的距离适宜于舌后坠患者反转置入法直接置入法两条胶布各绕口咽通气管一周固定于面颊部鼻咽通气管：长度为鼻外孔到下颌角适宜于牙关紧闭患者有鼻息肉、鼻腔外伤、凝血机制异常、颅底骨折、脑脊液耳鼻漏等禁用鼻咽通气管防止鼻腔粘膜压伤，1-2天更换鼻咽通气管1次，并于另一鼻孔插入。呼吸器的使用气管插管：插管成功后一定要听双肺呼吸音呼吸机的使用参数设置：VT6～8ml/kg，R16～20次/分，I：E：1：1.5～2FiO2：40%～60%。吸痰前后2分钟纯氧通气过度可导致血压下降，护士不可任意调节呼吸机参数长期带机者每周更换呼吸回路避免管路扭曲、滑出或接头松脱。使用呼吸机的患者不能脱离护士及时解除呼吸机报警VAP的预防停电或呼吸机丧失功能的应急预案1.床头抬高≧3002.每日唤醒并进行脱机训练3.预防消化性溃疡4.预防DVT形成5.使用氯已定进行口腔护理心率与心律设置有效的报警线开启声音报警识别常见的心律失常抗心律失常药物的正确使用有创血压CVP监测CVP与BP变化的关系及处理CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药、纠正酸中毒、舒张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：取等渗盐水250ml,于5~10min内经静脉滴入，若BP升高而CVP不变，提示血容量不足；若BP不变而CVP升高3-5cmH2O,则提示心功能不全无创心输出量监测胸部阻抗法超声检测法有效的胃肠减压高质量的“进口”1.抬高床头4502.如无禁忌，加用胃肠动力药：吗丁啉3.术后患者不用等到有肠鸣音或排气、排便（文献报道：国外术后8小时就可EN)每6h后抽吸一次潴留量潴留量≧200ml应暂时停止输注或降低速度潴留量≦100ml增加输注速度20ml/h潴留量≦200ml可维持原速度补充性肠外营养适宜的时间输注，严防脂血产生，影响血标本采集洁净的“出口”尿量是危重患者第二心输出量小时尿量的意义CRRT治疗危重患者：6-10mmol/L低血糖的危害大于高血糖血酮监测的必要性防止酮症酸中毒案例分析：男，68岁，结肠癌术后5天，早晨医生查房发现患者呼之不应，呈昏迷状急诊转入ICU，T：360，P：68次/分，R：20次/分，BP：106/62mmHg，昏迷的原因？正确的标本容器有效标本严防脂血检验项目生命警戒低值生命警戒高值成人空腹血糖2.8mmol/L25mmol/L血清钾2.7mmol/L6.0mmol/L血清钠120mmol/L160mmol/L血清钙1.7mmol/L3.3mmol/L血气pH:7.07.6pCO2:20mmHg70mmHgpO2:50mmHg----HGB血红蛋白50g/L----WBC白血球1×10/L40.0×10PLT血小板30×10/L1000×10PT血凝时间----35秒检验危急值能力基础护理病情观察急救复苏专科护理情绪管理康复技术仪器操作获取知识护理常规基础护理昏迷患者休克患者脑疝癫痫血、气胸胸腔引流多脏器损伤大出血呼吸衰竭心力衰竭急性肾衰竭气管插管气管切开呼吸机中心静脉置管勤总结勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤+慎独