造瘘口旁疝

造瘘口旁疝PARASTOMALHERNIA中心医院普外科造口旁疝造口旁疝是指与造口有关的腹壁切口疝,各种原因使小肠或结肠经造口侧方脱出所致。结肠造口旁疝的发生率为5%～50%回肠造口旁疝为3%～10%造口旁疝肠造口术后常见晚期并发症,仅次于造口术后肠脱垂国内报道发病率为3%～10%左右国外报道为10～36%肠造口旁疝修补术后的复发率50%左右发生率与随访时间呈正相关发生率早期约1%,晚期高达10%-50%•有人认为：只要造口长期存在，迟早会发生造口旁疝图片图片图片病因医源性1)造口位置选择2)造口技术3)手术中操作不当4)术后腹压过高病人全身情况差病因－医源性造口位置选择腹直肌旁切口高于经腹直肌切口经原手术切口高于另行造口腹膜内造口高于腹膜外造口目前临床上推荐经腹直肌造口病因－医源性造口技术腹壁造口处开孔过大、太松，对合不良造口术中未将造口肠段及系膜妥善固定腹腔内残留乙状结肠太长病因－医源性手术中操作不当术中无菌操作不严格术中操作粗暴，缝合时层次不清术中损伤神经血管致肌肉萎缩术中麻醉不满意，强行牵拉局部组织撕裂病因－医源性术后腹压过高术后剧烈咳嗽术后腹胀严重腹水尿储留病因－自身性造口周围肌肉或组织萎缩肥胖营养不良贫血糖尿病肝肾功能不全术后感染造口旁疝－预防措施避免腹壁开孔过大术中妥善固定造口肠段及系膜积极治疗可能引起腹内压增高疾病20世纪80年代开始有人将造口的乙状结肠段,自后腹膜切口处顺壁层腹膜外转向腹前壁,然后造口,一方面避免内疝,又可防止旁疝形成,兼有造口肠段充盈时感觉和控制排便作用。临床表现早期无明显临床症状造口周围不适疼痛造口旁肿物嵌顿性或绞窄性肠梗阻造口处肠管脱出漏出和造口周围皮炎心理负担沉重疼痛常由疝囊扩张牵拉腹壁和造口皮肤所致临床表现造口旁肿物造口旁有大于5cm的肿块，质地柔软肿块在站立时出现,平卧时可消失或缩小用手按肿块并嘱患者咳嗽有膨胀性冲击感可扪及造口旁缺损常伴有腹痛、腹胀等症状临床表现嵌顿性或绞窄性肠梗阻机制肠管进入人造口旁间隙，粘连成角症状阵发性腹痛腹胀呕吐人工肛门停止排气和排便体征可不同程度向腹腔回纳的造口旁肿物扪及造口旁缺损闻及肠鸣音临床表现造口处肠管脱出是结肠滑动性旁疝典型体征症状局部疼痛不适或坠胀感排便困难体征初时可徒手还纳,其后逐渐加重,长期有大段肠管裸露于体外,不能充分还纳外翻脱出的肠管粗大,粘膜有点状糜烂灶手指内诊时可触及小肠及大网膜等腹腔内容物临床表现漏出和造口周围皮炎机制疝囊内容物反复突出和回缩交替牵拉腹壁皮肤破坏造口装置密闭性尿路造口和回肠造口时明显临床表现心理负担沉重肠功能不全，造口部位护理难度增大造口旁疝膨隆巨大，影响美观影响日常生活和工作，造成患者心理负担沉重临床表现诊断临床表现影像学检查：Ｂ超、ＣＴ（立体重建）明确造口疝类型、大小、内容物、发现隐匿型疝中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组小：小于3cm中：3~6cm大：6~10cm巨大：10cm治疗非手术治疗80%～90%肠造口旁疝患者采用非手术治疗手术治疗症状明显、保守治疗无效可手术治疗非手术治疗适应症相对禁忌症措施机理疗效注意事项非手术治疗－适应症早期或症状轻微者尤其是造口旁疝10cm且平卧时肿块完全还纳者全身情况差、年老体弱者非手术治疗－相对禁忌症造口旁疝伴有肠脱垂巨大造口旁疝(15cm)平卧时旁疝不能完全还纳者疝环过小复位困难有急性绞窄发生或潜在发生的危险造口位置不佳影响患者自我护理的患者非手术治疗－措施•措施造口腹带治疗加强腹肌锻炼、避免肥胖或过度消瘦•目的增加腹壁强度和降低腹内压非手术治疗－机理增加腹壁强度•造口腹带聚乙烯材料的硬度•松紧带的拉力非手术治疗－疗效疗效决定因素•造口旁肿块大小、•平卧时能否充分还纳疗效相关因素•旁疝发生的时间早期发现,及时佩戴造口腹带对旁疝治疗更有效造口旁肿块大小平卧时能否充分还纳疗效小于10cm完全还纳效果明显10～15cm完全还纳有效果10～15cm不能充分还纳效果不明显非手术治疗－注意事项•下床前佩戴使用,尽可能完全还纳•腹带的松紧以不影响其呼吸为宜•夏天出汗感觉不适时,在造口腹带外围可吸汗的布类•造口腹带松紧弹力差时及时更换•改变不良习惯非手术治疗－注意事项下床前佩戴使用,尽可能完全还纳腹带先垫于腰部造口袋从聚乙烯造口圈开口处拖出两边用力拉一下,确保腹带固定在腹壁上尼龙粘扣带粘住起身后尽可能将造口袋拉平整。非手术治疗－注意事项腹带的松紧以不影响其呼吸为宜•最初时可稍松,患者适应后逐渐加紧。•腹带过紧,患者感胸闷时,平卧松动腹带。•进食及餐后1h内暂时去腹带,减少不适感。非手术治疗－注意事项改变不良习惯•乙状结肠造口旁疝患者常有粪便排空困难、排空时间延长•部分患者有挤压造口旁组织的习惯•反复挤压造口旁组织易致疝环组织的损伤•疝内容物粘连,使旁疝不能充分还纳,影响造口腹带使用效果手术治疗•适应症•禁忌症•方法•疗效•注意事项手术治疗－适应症•原造口位置不满意•原造口处肠过度脱垂致狭窄或功能不满意•妨碍造口护理如戴造口袋或造口灌洗•疝颈过小使复位困难有急性绞窄的发生或潜在危险•影响美观、日常生活手术治疗：10％-20％的患者需要手术干预治疗手术治疗－禁忌症•肿瘤姑息手术或已有转移患者•有严重心肺疾病或慢性咳嗽的支气管疾病•肥胖—相对禁忌症，术前可控制或调节体重手术方式•1.原位修补法•2.造口移位+缺损区域缝合修补•3.开放补片修补•4.腹腔镜补片修补手术治疗：原位修补法•适应证：适合较小的造口旁疝•缺点：复发率较高，复发率为65％，大的造口旁疝效果差•注意事项：术中钳闭造口，防止污染；术中和术后使用抗生素预防感染手术治疗：造口移位•适应证：适合大多数需手术的造口旁疝，特别是伴有造口回缩的患者•优点：疗效确切，成功率为69％，多数医师认为造口移位是最可靠的修补法•缺点：手术操作较为复杂，存在切口疝发生率高，新造口旁疝发生的可能手术治疗：开放补片修补术•补片材料的出现极大的促进了疝修补治疗的进步•适应证：适合大多数需手术的造口旁疝开放手术修补•在疝环边上做切口（留出补片放置的距离）•分离粘连并回纳疝囊补片的放置和固定•聚丙烯面对腹壁组织，ePTFE面对腹腔脏器•把补片包绕造口组织，并使用长径较长的部分覆盖缺损•可用悬吊方法手工缝合。也可以使用钉和装置固定补片。手术治疗：开放补片修补术•优点：疗效好，成功率可达95％；在各种修补手术中成功率最高•注意事项：补片为异物置入，应注意无菌操作，合理使用抗生素，预防感染发生2007年北京，刘飞德等总结应用复合补片腹腔内修补巨大造口旁疝8例，男6例，女2例。年龄40～63岁，平均54.7岁。患者均因直肠癌行Miles手术后发生造口旁疝，疝病史3～8年，其中复发性造口旁疝2例。疝环最大径11～15cm，平均12.6cm。根据疝环大小选择合适补片，补片边缘均超出疝环缘3cm以上。结果：手术时间97～146min，平均109min。伤口均一期愈合，1例发生浆液肿，2例发生术后近期修补区剌痛。随访3～27个月，平均20个月，无复发。结论复合补片经腹腔内修补巨大造口旁疝是一种安全有效的方法。刘飞德、李基业、姚胜，腹腔内放置复合补片原位修补巨大造口旁疝，中华普通外科杂志，2007.7(22):518手术治疗：腹腔镜补片修补术•腔镜技术的广泛应用•修复材料和钉合器械的进步•腹腔镜补片修补造口旁疝取得了良好的效果测量需要的补片规格•需要测量缺损以及肠管或组织的尺寸来选择合适的尺寸•为了减少复发，请选择大于缺损3－5CM的补片。通过重叠补片裙边来包绕穿过补片的肠管或组织可以避免组织缝合，组织缝合可能造成修补张力。腹腔镜修补技术•分离粘连并回纳疝囊•需要测量缺损以及肠管或组织的尺寸来选择合适的尺寸•以补片长径为轴把聚丙烯面朝外卷起补片•选择合适的Trocar把补片放入腹腔。如果必要直接把补片通过皮肤放置入腹腔腹腔镜修补技术•把补片包绕造口组织，并使用长径较长的部分覆盖缺损•使用缝合或订合将补片开口重叠并固定在腹壁上。手术治疗：腹腔镜补片修补术•优点：1.创伤小，恢复快，操作相对简单2.疗效确定•注意事项：1.注意预防感染发生•2.腹腔粘连严重，可能需中转开放补片修补•腔镜修复术治疗结肠造口旁疝姚琪运等中华实用外科杂志2007；27（6）：465•上海华山医院总结腔镜下补片修补造口旁疝16例，14例成功。2例转为开放缝合修补。手术时间平均116min（45～180min）。术后随访平均7个月（1～17个月），未见早期复发。术后注意事项•术后3个月不宜体力劳动•早期或轻度旁疝，可用腹带保守治疗•补片修补术后出现浆液肿或血肿，应穿刺抽液并加压包扎结语外科医生一定要记住，对造口长期生存者，手术最主要的部份是建立造口，即使造口仅有轻度功能不良，对患者的日常生活也将带来极大的不便。建议造口手术一定要很仔细，要在高年资有经验的医生指导下进行，绝不能掉以轻心腹腔镜造口疝修补录像手术治疗－造口易位术特点•手术难度较大，创面大•需再次开腹•复发率较高适应症•造口旁疝较大、原位修补失败•原造口位置选择不当手术治疗－造口易位术方法•正中切口•放置造口装置选择适当位置经腹直肌与造口间隔正中切口和原造口的距离•行造口旁疝修补•关闭原造口手术治疗－造口易位术造口三原则1.腹壁肌的开口应不致肠狭窄2.肠造口应突出腹壁皮肤，恰适于造口装置3.造口固定于腹壁上，不能太紧或有任何弯曲、皱折，邻近不能有疤痕或骨隆突手术治疗－造口易位术•造口位置应置于患者能看到的部位以便于护理•造口位置以经腹直肌为最好•巨大的或复发性疝造口位置以选择脐部或右下腹比左上腹或原造口为好手术治疗－疝原位修补术原位腹壁筋膜缺损修补术•当腹壁筋膜缺损小时利用周围组织进行缝合修补•治疗造口旁疝最早应用的手术方法,复发率较高，目前不再采用手术治疗－疝原位修补术应用补片无张力疝修补当腹壁筋膜缺损大时，利用补片修补可以减少术后局部张力，减少疝的复发率。•原位腹腔内无张力肠造口旁疝修补术•原位腹膜前和腹壁前无张力肠造口旁疝修补术手术治疗－应用补片无张力疝修补原位腹腔内无张力肠造口旁疝修补术•原肠造口内侧旁正中或正中切口或沿造口边缘⊙切口入腹•分离粘连，•发现疝环，回纳疝内容物。•游离造口近端肠襻，•测量疝环缺损大小，选择合适补片。•补片的偏心处，剪孔（方法：十字孔），使肠襻正好通过。将补片放入腹腔•固定缝合：孔四周与肠襻浆膜层---0prolene•疝环与补片-------0prolene•补片外缘与腹壁----0prolene/PDSⅡ，悬吊固定。•置负压引流，缝合切口。手术治疗－应用补片无张力疝修补原位腹膜前和腹壁前无张力肠造口旁疝修补术•肠造口旁疝最高位，•造口旁作一切口直达腹直肌前鞘，•游离疝囊及肠襻，•切开疝环，•游离腹膜前间隙，切除多余的疝囊并关闭，•测量疝环大小，选择合适聚丙烯补片，•补片剪孔，合适•腹膜和腹壁前展平，•孔四周固定，•补片缝合固定。•放置负吸球引流，缝合切口。手术治疗－疗效•常规的单纯腹壁筋膜缺损修补复发率较高53%－76%•补片无张力修补术后复发率明显下降手术治疗－注意事项•术前•术中•术后手术治疗－注意事项术前注意事项1.训练和纠正呼吸功能紊乱2.认真进行肠道准备3.常规使用腹带4.重视局部皮肤准备5.完备术前资料（分型、疝内容物、缺损大小）手术治疗－术前注意事项训练和纠正呼吸功能紊乱•病人年龄偏大、常合并其他疾病、术前体质较差•腹腔脏器外脱降低腹肌、膈肌运动和腹压改变常引起呼吸功能紊乱•术前戒烟酒，加强活动锻炼，早晚做深呼吸，增强心肺功能手术治疗－术前注意事项认真进行肠道准备特别是采用移位肠造口加原肠造口旁疝修补术和原位腹膜前和腹壁前无张力造口旁疝修补术的病人，以减少术后切口感染概率手术治疗－术前注意事项常规使用腹带•尽量将疝内容物回纳腹腔并加压包扎2周以上•提高腹壁肌的顺应性手术治疗－术前注意事项重视局部的皮肤准备如果疝囊表