美国医疗保障制度评估

1美国医疗保障制度评估作者：张奇林基于对美国医疗保障制度的历史考察和现状分析，本文认为，美国医疗保障制度具有混合性、层级化、企业化、渐进性、政府有限介入等特点张奇林：武汉大学社会保障研究中心副教授《美国研究》2005年第1期〔内容提要〕美国医疗保障制度的发展与政府的介入息息相关。在医疗保障制度方面，美国走的是一条不同于欧洲国家的发展道路。在现行医疗保障制度中，私人和政府共同承担医疗保障责任，其中私人部分承担了主要的保障责任。基于对美国医疗保障制度的历史考察和现状分析，本文认为，美国医疗保障制度具有混合性、层级化、企业化、渐进性、政府有限介入等特点。关键词：美国社会文化医疗保障制度评估1935年《社会保障法》(SocialSecurityAct,1935)是美国社会保障制度的一个分水岭。它标志着美国政府放弃不干涉政策，大规模介入社会福利事务。但《社会保障法》的缺憾，就是没能将医疗保障的内容纳入进来。一般认为，这是由于美国医学会(AmericanMedicalAssociation,AMA)的反对2造成的。当时富兰克林·罗斯福总统担心利益集团的抵制会累及整个法案的通过，决定删除已经起草好的有关医疗保障的内容。因此，美国政府全面介入医疗保障事务是1935年以后的事。1965年，美国国会通过了医疗照顾(Medicare)和医疗援助(Medicaid)两大公共医疗保障计划，标志着美国政府全面干预医疗保障事务的开始。本文以1965年为界，探讨美国医疗保障制度的历史沿革，并从规模和模式两个方面分析美国医疗保障制度的现状。最后，从历史和现状的分析中总结美国医疗保障制度的特点。一、1965年以前的美国医疗保障19世纪的大多数时间里，美国的医疗保健停留在“家庭手工业”的水平。医院、医生和药剂师是主要的医疗服务提供者。其中，医院是照顾贫病人士的主要场所；高收入者则在家中接受医生的治疗。医生和药剂师是惟一被认可的可以提供医疗服务的专业人士。医院、医生和药剂师同时存在。医院的运转靠宗教组织和政府补贴维持；医生和药剂师则以向患者收费为生，后来，药剂师开药店来贴补他们从处方中得到的收入。医生的培训靠开业医生像带徒弟一样进行。也有的医生开办“文凭工厂”(diplomamills)，一次培养几个医生。由于在这一时期建立的医院大都是宗教分支机构，因此他们都是非营利的。但是，到了19世纪晚期，随着医疗实践的日益复杂，医学教育越来越专业化，私立和公办的医学院越来越多。医院逐渐演变成为治疗重病人的主要场所，3而且开始向病人收费，以维持医院运转。这样，私人行医、收费服务的模式在美国早期的医疗保健制度中牢固地建立起来。这一时期政府的医疗保健政策相当有限。内战前，公共卫生活动仅限于在主要城市防止传染病的传播。这些城市组建专门的理事会或委员会，制定保持环境卫生的规章制度。内战后，各州纷纷建立卫生理事会。到19世纪末，卫生理事会在多数大城市和州一级的政府中普遍建立起来。但它们的功能仍局限在加强卫生管理和控制传染病。而且，公共卫生活动和私人的医疗实践严格分开；公共卫生官员不允许行医。同时，成立于1847年的美国医学会（AMA）开始反对任何旨在扩展政府在卫生保健领域作用的计划。尽管如此，政府在医院的建设方面走在了私人部门的前面。1798年，约翰·亚当斯总统签署法令，向生病的和残障的海员提供救济。翌年，建立了第一家海军医院。这是美国医院系统的开端。1830～1860年间，海军医院大量出现。内战期间，海军医院系统遭到忽视，数量下降。1869年，国会开始评估海军医院系统，并于次年通过了第一个改组法案(ReorganizationAct,1870)。依照这个法案，海军医院服务联邦化，正式成为一个有中央总部的国家机构。与此同时，陆军和空军也有自己的医院系统，但不同于海军服务。在精神病院的建设方面，政府也走在了私人医疗服务的前面。大多数精神病院至今仍为政府所有。医学的发展，特别是麻醉和抗菌技术的出现，使全科医4院成为外科手术相对安全的地方。一些自愿性质的社区理事会和教会开始建立早期的全科医院。到1900年，美国共有大约4000家全科医院。【注释】KantPatelandMarkE.Rushefsky,HealthCarePoliticsandPolicyinAmerica(Armonk:M.E.Sharpe,Inc.1999,2nded.),p.28.【注尾】进入20世纪，由于疾病风险的不可预测性及医疗保健市场的特殊性（信息问题、保险问题），即使是自由主义经济学家也认为，政府介入医疗保健事务将会更有效、更合理【注释】尼古拉斯·巴尔：《福利国家经济学》(郑秉文等译)，中国劳动社会保障出版社，2003年版，第4页。【注尾】。继德国在19世纪末建立了人类历史上第一个强制性的疾病保险制度以后，到20世纪初，欧洲许多国家都建立了强制性的疾病保险计划。其中，奥地利（1888年）、匈牙利（1891年）、挪威（1910年）、英国（1911年）、俄国（1912年）、荷兰（1913年）先后建立了同德国一样的全国性的强制疾病保险制度；法国和意大利要求一些行业建立疾病保险；瑞典、丹麦、瑞士则向自愿基金提供资助，鼓励国民参加。同时期的美国，作为资本主义世界的后起之秀，既没有强制性的疾病保险计划，也没有对自愿基金的补贴。美国的做法显然不符合所谓的“工业主义逻辑”(logicofindustrialism)【注释】ThedaSkocpol,SocialPolicyintheUnitedStates:FuturePossibilitiesinHistoricalPerspective(Princeton,5NewJersey:PrincetonUniversityPress,1995),p.15.【注尾】。美国医疗保障制度发展的“逻辑”【注释】CarolynHughesTuody,“DynamicsofaChangingHealthSphere:TheUnitedStates,Britain,andCanada,”HealthAffairs,May/June1999,Vol.18,No.3,pp.114～134.【注尾】是美国文化、制度环境、利益集团等因素共同影响和作用的结果。第一次世界大战前夕，健康保险问题曾在美国政坛昙花一现。但由于医生、药商及保险公司的反对，加之工会和商界担心来自政府福利计划的竞争，也不支持健康保险的改革者。到1920年，强制性疾病保险运动退出了政治舞台。在工人运动和儿童保护主义者的压力下，1921年国会通过了《谢泼德—唐纳法》（SheppardTownerAct），建立了第一个联邦援助计划，用于资助地方儿童保健诊所。但由于美国医学会和地方医疗社团的反对，许多地方卫生部门拒绝接受联邦政府的资助。1928年，国会只好终止该计划。这样，至20世纪早期，政府在卫生保健领域的作用仍无多少进展。在政府介入停滞不前的时候，私人医疗组织和私人非营利机构获得了巨大发展。首先，美国医学会确立了在美国医学界的强势地位。20世纪头10年，医学教育的整合和医学的变革初露端倪。多年以来，美国医学会一直试图关闭低级的医学院，以减少获取慈善资助的机构数量。医学院改革成为美国医学会关注的头等大事。1904年，美国医学会专门成立了医学教育委员会，6以提升医学教育的标准和要求，并开始对医学院进行评级。如前所述，在政府资金少之又少的情况下，医院和医学院维持运转所需的资金很大一部分来自慈善捐赠。因此，慈善基金会在美国早期的医疗保障制度中有很大的影响力。20世纪初，慈善基金会有较大的发展，主要体现在：【注释】JamesAllenSmith,“TheEvolvingRoleofAmericanFoundations.”inCharlesT.Clotfelter&ThomasErlich,ed.,PhilanthropyandtheNonprofitSectorinaChangingAmerica(Bloomington,Indiana:IndianaUniversityPress,1999),pp.37～39.【注尾】规模进一步扩大。善款额达到数千万美元【注释】以当时的美元价格计算，1900年1美元相当20世纪90年代的15美元。【注尾】；结构更完善。它们采用了商业社团科学的管理技术和法人管理结构；视野更开阔。突破了地区和宗教的界限；更加科学化。他们渴望用科学的方法来认识和解决社会经济问题。这些捐赠者有一个共同的特点，就是对科学进步特别着迷，希望他们的捐赠在各个领域都能像生物学等其他科学学科一样获得成功。总之，基金会财力更雄厚，思路更开阔，管理更严格，捐赠也更科学、更理性。就医疗保健而言，将医学教育置于一个更科学的基础之上是基金会的首要工作。但基金会毕竟不是医学权威，它们需要征求专业人士和专业组织的意见来决定资金的投向。因此，基金会开始资助有关研究，来推荐医学教育和医疗保健的重组。美国医学会邀请了一个研究小组来承担此项工作。1910年，该小组发表最终研究报告，推荐采用7德国科学培训的医学模式，加强一流医学院的建设，削减大多数的低级医学院。按照这一报告，医学教育的重组进程加快了。到1915年，医学院的数量从131家降至95家；医学院的毕业生由5440人降至3536人。美国医学会成为全国性的医学院认定机构。它的认定结果为许多州所采纳。这种新的认定制度既增加了医疗行业的同质性和内聚性，更巩固了美国医学会在美国医学界的强势地位。其次，私人医疗保险制度快速发展。20世纪30年代以前，美国还没有任何的医疗保险计划。30年代大危机爆发后，由于许多人都没有钱去医院看病，导致医院和医生的收入下降。这时，医院认识到，如果有稳定的收入，医院会运转得更好一些。于是，医院开始举办预付式保险计划(prepaymentinsuranceplans)，这就是后来为人所熟知的。同时，针对医生服务，特别是外科手术的预付式保险计划也出现了，这就是由医疗社团举办的“蓝盾计划”(BlueShieldplan)。蓝十字计划和蓝盾计划合称“双蓝”计划，它们都定位为私人非营利性的。【注释】TheodoreR.Marmor,MarkSchlesingerandRichardW.Smithey,“NonprofitOrganizationsandHealthCare,”inWalterW.Powell,ed.TheNonprofitSector(NewHaven:YaleUniversityPress,1987),p.225.【注尾】】关于“双蓝”计划的法律地位曾引起过较大争论。起初，一半的州拒绝给予“双蓝”计划免税待遇；美国国内税收总署（InternalRevenueService）也规定，向这两个计划的8缴费不能抵税。为了表明他们的非营利立场，“双蓝”计划采取了社区统一费率（communityrating）政策。也就是向一个社区所有居民征收同样的保费。这实际上补贴了老人、穷人等高风险人群。这种做法与社会保险有些类似。结果，“双蓝计划”获得了成功。20世纪40年代，联邦政府鼓励发展自愿的私人保险计划。国会也立法规定，健康保险和养老金都是非工资福利，可以不受战时工资冻结的限制，并给自愿计划以财政支持。这样，雇主愿意为其雇员支付部分或全部的保险费用，以提供非工资的卫生保健福利。1951年美国国内税收总署规定，雇主用于支付保费的费用可以抵税，这更刺激了私人健康保险的大规模发展。参加健保的人数由1940年的1300万激增到1955年的1亿人【注释】TheodoreR.Marmor,etal.“NonprofitOrganizationsandHealthCare,”p.227.【注尾】。私人医疗保险制度的发展进一步巩固了非营利组织在美国医学界的主导地位。这种主导地位在20世纪前50年一直没有动摇过。形成这种局面除了“双蓝”计划的促进外，还有其他几方面的原因。【注释】Ibid.,pp.225～226.【注尾】首先，医疗保健复杂性的提高增加了培训和治疗的成本，使资金的需求越来越大，这有利于