分离转换性障碍

分离（转换）性障碍目的要求一、掌握：分离（转换）性障碍的概念、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。二、熟悉：分离（转换）性障碍的病因与发病机制。三、了解：神经症与分离（转换）性障碍的关系。分离（转换）性障碍的法律责任。分离（转换）性障碍[dissociative(conversion)disorders]源于早期的歇斯底里（hysteria），由于歇斯底里在非医学界被广泛理解为无理行为的贬义词，故在中国译为癔症(hysteria)。在ICD-10中，癔症的概念已经被废弃。取而代之的是分离（转换）性障碍。分离（转换）性障碍概念是由精神因素，作用于易病个体引起的精神障碍，主要有分离症状和转换症状。分离，对过去经历与当今环境和自我身份的认知完全或部分不相符合。转换，精神刺激引起情绪反应，接着出现躯体症状，一旦躯体症状出现，情绪反应消退。共同特点是：部分或全部丧失了对过去的记忆或身份，或出现具有发泄特点的情感暴发。患者可以有遗忘、漫游、人格改变等表现,症状可具有发作性。起病前心理因素常很明显。疾病的发作常有利于患者摆脱困境、发泄压抑的情绪、获取别人的注意和同情、或得到支持和补偿，但患者本人可能否认。反复发作者，往往通过回忆和联想与既往创伤经历有关的事件或情境即可发病。在适当的环境下，或在催眠或精神分析治疗中，精神世界分离或“丢失”的部分可以恢复；有时可很快完全恢复。共同特点的核心•部分或完全丧失对过去记忆、身份意识、躯体感觉与运动控制四个方面的正常整合。患病率：•国外报告终身患病率•女性3‰～6‰•国内12个地区总3.55‰；•农村5.0‰城市2.09‰；•女性明显高于男性；•大多数患者在35岁以前发病。城市3.55‰农村一、病因与发病机制心理因素生物因素遗传社会文化因素分离（转换）性障碍1.生活事件2.幼年创伤3.性格特征现代社会兴奋表现减少躯体表现多遗传？身体健康状况？发病机制（心理学假说）精神分析观点沟通理论观点知觉阻滞观点行为主义和社会文化观点二、临床表现（ClinicalFeatures）（一）分离（转换）性障碍1．分离性遗忘(dissociativeamnesia)2．分离性漫游(dissociativefugue)3．分离性木僵(dissociativestupor)4．出神与附体（tranceandpossessiondisorders）5．分离性运动和感觉障碍（dissociativemotorandsensorydisorders)（1）分离性运动障碍(dissociativemotordisorders)肢体瘫痪、肢体震颤、抽动和肌阵挛，起立不能、步行不能，失音症（2）分离性抽搐(dissociativeconvulsions)（3）分离性感觉障碍(dissociateanaesthesiaandsensoryloss)感觉缺失感觉过敏感觉异常视觉障碍听觉障碍（二）其它分离（转换）性障碍1.多重人格障碍2.Ganser氏综合征3.情感暴发另外，分离（转换）性障碍也可在一些人群中集体发病三、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1.具有分离（转换）性障碍中各种障碍的临床特征；2.不存在可以解释症状的躯体障碍的证据；3.有心理致病的证据，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱有明确的联系（即使患者否认这一点）。分离（转换）性障碍诊断（CCMD-3）标准心理因素作为诱因，并至少下列一项：癔症性遗忘；癔症性漫游；癔症性多重人格；癔症性精神病；癔症性运动和感觉障碍；其他癔症形式。没有可解释上述症状的躯体疾病起病和应激事件之间明确联系，病程多反复迁延（二）鉴别诊断1．癫痫分离性抽搐应与癫痫发作相鉴别癫痫发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反应消失，可发病于夜间；发作有强直、痉挛和恢复三个阶段，痉挛时四肢呈有规则的抽搐，常有咬破唇舌，跌伤和大小便失禁，发作后完全不能回忆；脑电图检查有特征变化。（躯体疾病，癫痫精神运动性发作，癫痫大发作等）2．急性应激反应急性应激反应症状的发生、发展与精神刺激因素的关系密切，患者在强烈的应激性事件后立即发病，病程短暂，无反复发作史。3．诈病多发生在监狱、法庭、工伤及交通事故中；有明确的目的；症状受意志控制、因人、因时、因地而异；无一定的疾病过程其规律。4.躯体疾病躯体疾病病史、阳性体征、实验室检查的阳性发现可进行鉴别5.精神分裂症分离（转换）性障碍患者出现的情感爆发、幼稚行为、附体妄想、木僵等易与精神分裂症所出现的症状相混淆6.躁狂症7.器质性遗忘症多为表现顺行性遗忘、逐渐加重、智能全面下降四、治疗治疗中应贯彻以下原则：①不直接针对症状；②不鼓励症状的残留；③掌握适当的环境；④采取综合治疗方法。（一）心理治疗可采用暗示性技术、催眠疗法、支持性心理疗法、行为治疗、家庭治疗、电刺激等。在治疗过程中注意避免医源性暗示。（二）药物治疗消除焦虑、抑郁、失眠等症状。常用以下药物：抗焦虑药物抗抑郁药物小剂量抗精神病药物镇静催眠药（地西泮）分离（转换）性障碍病程和预后病程有发作性和持续性两种发作性：癔症性遗忘；癔症性漫游；癔症性多重人格；癔症性精神病持续性：癔症性运动和感觉障碍一般认为癔症的预后良好，大约60%患者可能一年内自发缓解案例1马某，女，60岁。因“反复鬼神附体，言行紊乱6年，再发伴眠差5天”患者平素心胸狭窄，2007年婆婆去世被吓，随之出现学婆婆讲话，称婆婆附在自己身上，借自己嘴讲话，阵发性哭泣，大叫大喊，之后装“昏死”。当年曾住院治疗，7天好转出院。后于每年清明节或“七月半”时上述症状便出现。此次将自己反锁于家中，脱衣裸体，称要跳楼，要去死。时唱歌，时哭泣。时大哭大闹。称婆婆附身，用婆婆的语气讲话，要自己去将没下葬的骨头下葬。诊断：分离（转换）性障碍——出神与附体案例2王某，男，82岁，退休在家。“烦躁，乱骂人，发脾气失眠，左腿活动受限一月”一月前无明显诱因出现感左腿活动不变，行走困难，为此心情烦躁，与老伴吵架，乱骂家人，乱发脾气，失眠。家人带入院就诊。既往2年前，因“脑梗”曾经“右侧偏瘫”，治疗后恢复可，可在拐杖辅助下行走，稍跛行入院诊断：1、“脑梗待查？”2、分离（转换）性障碍？入院后脑MRI未见新梗塞病灶，查体左下肢活动欠佳，外观正常，腱反射正常，余（—）。入院一周后，出现左小腿肿胀、疼痛，考虑“左下肢静脉血栓可能”，急查超声，未见血栓。感染？骨折？摄片检查发现“左足跟5cm异物”转外院，异物取出后一月，左腿活动可，情绪平稳案例3张某，女，32岁，在家务农。“不语不动，拒食三天”一周前患者与家人争执后出现情绪不稳，时行为躁乱，哭闹，失眠，三天来出现不语不动，拒食，时显兴奋，胡乱叫喊，来院就诊。入院后患者问话不答，不语不动，拒进食。有大量流延。入院诊断：分离（转换）性障碍？入院当天夜里，患者突发抽搐，给“地西泮10mgIV”，患者于1小时后死亡。病例讨论狂犬病思考题分离（转换）性障碍主要表现形式？（掌握）分离（转换）性障碍诊断要点？（掌握）分离（转换）性障碍的病因与发病机制？及心理学假说？（熟悉）分离（转换）性障碍的法律责任？（了解）