2018年肺癌诊疗指南解读(LF)

2018中华医学会肺癌临床诊疗指南解读学术部LF2019.1主要内容一、概述二、肺癌的筛查三、肺癌的诊断四、肺癌的病理学评估五、肺癌的治疗六、随访主要内容一、概述二、肺癌的筛查三、肺癌的诊断四、肺癌的病理学评估五、肺癌的治疗六、随访1、定义：原发性支气管肺癌，简称肺癌，起源于支气管粘膜上皮及肺泡，是我国及世界范围发病率及死亡率最高的恶性肿瘤之一，严重危害人类健康。2、特点：男性高于女性城市高于农村病率与死亡率亦存在区域差异，由高到低依次为东部、中部、西部。早期肺癌多无明显症状，多数患者确诊时已属晚期，致肺癌整体5年生存率仅为16%。3、证据级别：级别推荐等级1类推荐证据级别最高，专家组一致推荐2类推荐A级别稍低，专家组一致推荐B级别低，部分专家推荐3类推荐专家分歧较大一、概述主要内容一、概述二、肺癌的筛查三、肺癌的诊断四、肺癌的病理学评估五、肺癌的治疗六、随访二、肺癌的筛查1、高危人群的选择：吸烟史职业致癌物质暴漏个人肿瘤史直系亲属肺癌家族史肺部疾病史（慢性阻塞性肺病或肺纤维化）长期二手烟暴漏高危，65-74岁，吸烟量≥30包年，戒烟＜15年（I类证据）年龄≥60岁，吸烟量≥20包年，具有一项额外的危险因素（2A类证据）推荐作为筛查对象推荐作为筛查对象低剂量CT(I类证据)低剂量CT(2类证据)2、筛查频率：建议筛查的间隔时间为1年，间隔时间超过2年的筛查模式并不推荐，年度筛查正常者，建议每1-2年继续筛查。3、筛查的管理：•目前建议直径≥5mm的结节需接受进一步检查。•阳性结节的定义：（1）基线筛查：直接≥5mm的非钙化结节或包块，或发现气管（或）支气管可疑病变）。（2）年度筛查：发现新非钙化结节、包块或呼吸道病变，或原有结节增大或实性成分增加。4、结节的临床管理步骤：主要内容一、概述二、肺癌的筛查三、肺癌的诊断四、肺癌的病理学评估五、肺癌的治疗六、随访三、肺癌的诊断三、肺癌的诊断1、肺癌的危险因素：•吸烟：吸烟与鳞状细胞癌和小细胞肺癌的关系更为密切。肺癌发生的高峰期滞后于吸烟高峰期，开始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长，引起肺癌的相对危险越大。被动吸烟也会增加肺癌发生。•环境污染：室外大环境（农业、工业废气、粉尘、汽车尾气）室内小环境（烹饪燃烧的艳梅释放的大量苯并芘）•职业暴露：长期接触铀、镭等放射性物质和石棉、氡、砷及其化合物等高致癌物质。经常接触柴油废气者的肺癌发生率也会升高。•肺癌家族史及既往肿瘤病史：携带异常基因突变，有证据表明，一级亲属被诊断肺鳞状细胞癌的个体患肺癌的风险明显升高。•年龄：45岁以下人群肺癌发病率相对较低，45岁及以上呈明显增加趋势。•其他：肺结核、慢性阻塞性肺疾病、尘肺等三、肺癌的诊断2、肺癌的危临床表现：原发肿瘤表现①咳嗽、咳痰。②痰血、咯血。③喘鸣、胸闷、气急。④体重下降、乏力与发热。⑤胸痛。⑥声音嘶哑。⑦吞咽困难。⑧上腔镜脉综合征。⑨膈肌麻痹。远处转移表现①颅内转移。②骨转移。③肝转移。④肾上腺转移。⑤淋巴结转移。⑥其他：皮下结节、皮肤溃疡、腹痛等。肺外表现①高钙血症。②抗利尿激素分泌异常综合征。③异位库欣综合征。④副肿瘤性神经综合征。⑤血液系统异常。⑥皮肤表现。三、肺癌的诊断3、肺癌的辅助影像学检查：检查手段优点缺点胸部X线摄影最基本的影像学检查方法，包括胸部正、侧位片。价格便宜。分辨率较低，且有检查盲区，不常规推荐用于肺癌的筛查和检查。胸部CT检查可以有效检出早期周围性肺癌，进一步验证病变所在部位和累计范围，可以帮助鉴别恶性程度，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随访中最重要和最常见的影像学手段。价格较贵MRI检查对椎体及骨转移灵敏度和特异度均较高不推荐用于肺癌的常规诊断，价格较高超声检查擦常用于检查腹部重要器官有无转移，也可检查有无胸膜转移、胸腔积液及心包积液。骨扫描是判骨癌转移的常规检查，是筛查骨转移的首选方式，特别对于无临床症状的可疑骨转移患者，具有灵敏度高、全身一次成像、不易漏诊的特点。空间分辨率低，特异性差，需要结合其他检查进一步确诊。PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、放疗靶区勾画、疗效和预后评估的最佳方法之一。对脑和脑膜转移敏感性相对较差，对于需排除有无脑转移的患者，建议与脑部增强MRI联合，以提高诊断率。三、肺癌的诊断4、获取肺癌组织学或细胞学的检查方法：痰液细胞学检查胸腔穿刺术浅表淋巴结及皮下转移结节活组织检查经胸壁肺穿刺术纤维支气管镜检查经支气管针吸活组织检查术三、肺癌的诊断5、肺癌的实验室血清学检查•组织学类型：原发性肺癌通常分为4种组织学类型：小细胞肺癌、鳞状细胞癌、腺癌和大细胞肺癌。临床表现小细胞肺癌非小细胞肺癌鳞状细胞癌腺癌大细胞肺癌内分泌成分神经内分泌肺癌非神经内分泌肺癌大细胞肺癌小细胞肺癌鳞状细胞癌腺癌三、肺癌的诊断5、肺癌的实验室血清学检查常用的肺癌标志物癌胚抗原（CEA)神经元特异性烯醇化酶（NSE）细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）胃泌素释放肽前体（ProGRP）鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）三、肺癌的诊断5、肺癌的实验室血清学检查辅助诊断：•肺癌的诊断通常需要结合影像学和病理学检查。肺癌血清肿瘤标志物上午灵敏度和特异度还不高，但肺癌患者血清肿瘤标志物的升高可早于一些临床症状的出现，因此临床诊断时可根据需要检测相关肿瘤标志物。•意义：标志物水平较高提示肿瘤处于发展期，其水平与肿瘤的大小和分期有一定关联。首次诊断及开始治疗前升高的标志物水平对于以后的监测治疗有重要意义。治疗后的标志物水平可为肿瘤的疗效判断等提供信息，提示预后。三、肺癌的诊断5、肺癌的实验室血清学检查分型肿瘤标志物敏感程度SCLCNSE和ProGRP是诊断SCLC的首选指标。NSE:当组织学结果不能定论时，NSE可辅助支持SCLC的诊断。ProGRP：对SCLC诊断的特异性优于其他标志物，它和SCLC分期呈正相关。NSCLCCEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSCLC的诊断。CEA：在大细胞肺癌和肺腺癌中升高最为明显，且灵敏度较高。SCC：可用于一般的鳞状上皮肿瘤，对肺鳞状细胞癌有较高的特异性。CYFRA21-1：NSCLC敏感指标之一，联合CEA可提高对肺腺癌诊断的灵敏度。靠单一的标志物并不能鉴别SCLC和NSCLC，联合检测可提高二者的鉴别准确度。主要内容一、概述二、肺癌的筛查三、肺癌的诊断四、肺癌的病理学评估五、肺癌的治疗六、随访四、肺癌的病理学评估病理学评估：目的取决于标本的来源，包括初始诊断怀疑肺癌的小活检标本或细胞学标本、手术切除标本、诊断为肺癌虚拟进行分子检测的标本。（1）小活检标本或细胞学标本（2）手术切除标本病理组织学类型：分型采用2015年版WHO肺肿瘤组织学分型标准。分期采用国际抗癌联盟和美国癌症联合会TNM分期第8版。（1）组织标本诊断原则（2）细胞学标本诊断原则一、病理学亚型：四、肺癌的病理学评估原则：对于小活检标本，需审慎使用免疫组织化学染色，以便保留组织用于分子检测。形态学不明确的肺癌：形态学不明确的癌：二、免疫组织化学检测四、肺癌的病理学评估标本类型：对于小活检标本，需审慎使用免疫组织化学染色，以便保留组织用于分子检测。基本原则：补充说明：三、分子病理学检测主要内容一、概述二、肺癌的筛查三、肺癌的诊断四、肺癌的病理学评估五、肺癌的治疗六、随访五、肺癌的治疗（一）、I、II期NSCLC患者的综合治疗五、肺癌的治疗（一）、I、II期NSCLC患者的综合治疗基本原则：外科手术根治性切除是早期NSCLC的推荐优选局部治疗方式。外科治疗的重要性：①外科医师应积极参与对患者的临床分期、切除可能性判断和功能评估，根据肿瘤进展程度和患者的功能状况决定手术指征和手术方式。②高危患者功能状况可能无法耐受根治性手术切除，在考虑立体定向放疗、冷冻、射频消融等其他局部治疗方式时，应首先由外科医师在内的MDT会议讨论决定。手术方式：手术切除标准：五、肺癌的治疗（一）、I、II期NSCLC患者的综合治疗术后辅助治疗：123完整切除切缘阴性NSCLC后续治疗五、肺癌的治疗（一）、I、II期NSCLC患者的综合治疗术后辅助治疗：123非完整切除切缘阴性NSCLC后续治疗五、肺癌的治疗（一）、I、II期NSCLC患者的综合治疗同期多原发癌：五、肺癌的治疗（二）、III期NSCLC患者的综合治疗III期NSCLC是一类异质性明显的疾病，根据国际肺癌研究学会第8版III期非小细胞肺癌分为IIIa、IIIb、IIIc期。IIIb、IIIc归为不可切除的III期NSCLC,治疗以根治性同步放化疗为主要治疗方式（1类推荐证据）。IIIa、部分IIIb分为不可切除和可切除。对于不可切除者，治疗以根治性同步放化疗为主；对于可切除的，治疗模式是以外科为主导的综合治疗（2A类推荐）。III期治疗五、肺癌的治疗（二）、III期NSCLC患者的综合治疗1、可切除类III期NSCLC五、肺癌的治疗（二）、III期NSCLC患者的综合治疗1、可切除类III期NSCLC--临床分期•III期可切除类是指T3N1、T4N0-1和部分T1-2N2，S少部分IIIa期。多学科这治疗的模式是以外科为主的综合治疗，因此临床分期、手术耐受性评估及手术时机和方式是可切除类外科治疗的重要内容。患者推荐推荐等级所有怀疑为IIIa期患者推荐行胸部高分辨增强CT检查，以评估纵膈淋巴结情况，强烈推荐有条件患者进行PET-CT检查以评估纵膈淋巴结及远处淋巴结转移情况。2A类推荐新辅助治疗后降期重新评估的患者可行PET-CT替代有创检查。2A类推荐患者在接受根治性治疗前，推荐行脑部增强核磁共振成像检查，以评估脑转移情况2A类推荐脑部增强CT可作为替代检查2A类推荐五、肺癌的治疗（二）、III期NSCLC患者的综合治疗1、可切除类III期NSCLC--手术耐受性评估推荐证据等级术前必须评估患者的心肺功能，推荐使用心电图及肺功能检查进行评估。I类推荐由于IIIA期患者术后需行辅助治疗，因此术前应考虑到患者的残肺功能是否可以耐受化疗及放疗2A类推荐术前需排除患者其他器官的严重合并症，包括6个月内心脑血管事件、心力衰竭、心律失常、肾衰竭等2A类推荐高龄患者的数据报道较少，行手术应谨慎。2A类推荐五、肺癌的治疗（二）、III期NSCLC患者的综合治疗1、可切除类III期NSCLC--手术时机和方式推荐证据等级可以和（或）能完全切除的肿瘤患者，新辅助治疗的最佳模式尚未确定，是否接受术前新辅助治疗对生存的改善差异不明显，但均建议接受术后辅助治疗。2B类推荐外科医师可在综合评估患者情况后决定手术时机2B类推荐推荐进行彻底的纵膈淋巴结清扫4L、5-9组淋巴结1类推荐推荐整块切除淋巴结2A类推荐五、肺癌的治疗（二）、III期NSCLC患者的综合治疗1、可切除类III期NSCLC--手术原则推荐证据等级在完全切除肿瘤的基础上尽可能保留肺组织1类推荐在术前充分评估的基础上，根据肿瘤浸润范围可进行肺叶、复合肺叶、袖状以及全肺切除，推荐到有条件的大型医院进行此类手术2A类推荐IIIa期可手术的NSCLC术后推荐辅助含铂两药化疗1类推荐不常规推荐术后辅助放疗，建议进行多学科会诊，评估术后辅助放疗对于N2患者的治疗获益与风险2B类推荐对于术后发现驱动基因阳性的患者，可行术后辅助EGFR-TKI靶向治疗2A类推荐五、肺癌的治疗（二）、III期NSCLC患者的综合治疗2、不可切除类III期NSCLC五、肺癌的治疗（二）、III期NSCLC患者的综合治疗2、不可切除类III期NSCLC--分类同侧多枚成团或多站纵膈淋巴结转移[IIIa（T1-5N2）或IIIb（T4N2）]对侧肺门、纵膈淋巴结，或同侧、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移[IIIb、IIIc（T1-4N3）]不可或不适合切除肿瘤包括部分肺上沟瘤[主要指肿瘤侵犯椎体超过50%；臂丛神经受侵犯，食管、心脏或器官受侵犯等，IIIa（T3N1、T4N0-1）]III期不可切除NSCLC分类五、肺癌的治疗（二）、III期NSCLC患者的综合治疗2、不可