乳酸、ScVO2--GAP-变化的一致与

首都医科大学附属复兴医院重症医学科曹霖乳酸、ScVO2GAP变化的一致与不一致三个参数内涵变化的一致与不一致该怎么办乳酸、ScVO2GAP变化的一致与不一致三个参数内涵变化的一致与不一致该怎么办乳酸正常值：2-2.5mmom/L。高乳酸血症：＞4mmom/L。ScVO2DO2氧输送及氧消耗DO2=CO×CaO2×10=CO×（1.34×Hb×SaO2+0.0031×PaO2）×10VO2=CO×（CaO2–CvO2）×10=CO×[（SaO2-SvO2)×1.34×Hb+0.0031×(PaO2-PvO2）]×10VO2=CO×（CaO2–CvO2）×10SvO2=SaO2-KVO2/DO2GAPGAP（静动脉二氧化碳分压差）上腔静脉血中二氧化碳分压（PvCO2）与动脉血中二氧化碳分压（PaCO2）之差ΔPCO2=PvCO2-PaCO2ΔPCO2病理生理学意义的推导组织产生CO2量（VCO2）=同期肺CO2清除量肺CO2清除量=CO×[混合静脉血CO2含量（CvCO2）-动脉血CO2含量（CaCO2）]CvCO2-CaCO2=K×（PvCO2-PaCO2）ΔPCO2=VCO2/K×COΔPCO2：代表系统流量是否足以清除组织产生的CO2。为什么系统流量不足时GAP会升高血液流经微循环的时间减慢单位血容量内携带的CO2增多静脉血形成高碳酸血症如果肺通气充分ΔPCO2升高------------CO2的停滞现象GAP影响因素ΔPCO2=VCO2/K×CORQ＝释放的二氧化碳体积/消耗的氧气体积VCO2=RQ×VO2RQ×VO2RQ×VO2ΔPCO2=K×CO=K×DO2SaO2×1.34×HbΔPCO2=RQ×O2ER×SaO2×K×Hb乳酸、ScVO2GAP变化的一致与不一致三个参数内涵变化的一致与不一致该怎么办LAC、SvO2和ΔPCO2三者关系氧供-氧耗LACSvO2SvO2=SaO2-K.VO2/DO2ΔPCO2ΔPCO2=RQ×O2ER×SaO2×K×Hb休克各阶段与氧供-氧耗的关系DO2VO2abgcdef氧供-氧耗依赖阶段-Sepsis早期Sepsis早期：低血容量血管张力低DO2降低心肌顿抑组织代谢需求高O2ER升高氧供-氧耗依赖阶段：LACDO2参数变化：当DO2不能满足氧需，厌氧代谢开始：LACSvO2=SaO2-O2ER：SvO2ΔPCO2=RQ×O2ER×SaO2×K×Hb：ΔPCO2该阶段特点：厌氧代谢开始的阈值因人而异。休克各阶段与氧供-氧耗的关系DO2VO2abgcdef氧供-氧耗依赖阶段-Sepsis治疗后Sepsis治疗后低血容量------液体复苏心肌顿抑------恢复或药物干预DO2上升血管张力低---使用血管活性药物组织代谢率高VO2上升组织氧摄取能力可O2ER上升氧供-氧耗依赖阶段：LACDO2参数变化：DO2但仍不能满足组织氧代谢，厌氧代谢：LACSvO2=SaO2-O2ER：SvO2ΔPCO2=RQ×O2ER×SaO2×K×Hb：ΔPCO2该阶段特点：尽管DO2，LAC，且SvO2,ΔPCO2,有进一步提升DO2潜能。休克各阶段与氧供-氧耗的关系DO2VO2abgcdef病理性氧供-氧耗依赖：Sepsis晚期Sepsis晚期：核心问题：组织氧摄取能力受损，O2ER病变位点：微循环血流分布不均线粒体功能障碍表现形式：提升DO2，而VO2的上升有限。病理性氧供-氧耗依赖阶段：VO2参数变化：DO2但仍不能满足组织氧代谢，厌氧代谢：LACSvO2=SaO2-O2ER：SvO2ΔPCO2=RQ×O2ER×SaO2×K×Hb：ΔPCO2？该阶段特点：即使处于高动力型血流动力学，仍存在组织缺氧，有无复苏潜能不详。Multicenterstudyofcentralvenousoxygensaturation(ScvO(2))asapredictorofmortalityinpatientswithsepsis.AnnEmergMed.2010Jan;55(1):40-46.e1.doi:10.1016/j.annemergmed.2009.08.014.Epub2009Oct250%5%10%15%20%25%30%35%40%hypoxianormoxiahyperoxiahyperoxianormoxiahypoxiaScVO270%ScVO271-89%ScVO2＞90%需氧代谢与厌氧代谢呼吸熵变化需氧代谢：O2组织利用CO2排出。厌氧代谢：O2无氧酵解lac、H+组织利用CO2排出ΔPCO2=RQ×O2ER×SaO2×K×HbHCO3-O2ER变化ΔPCO2=RQ×O2ER×SaO2×K×HbΔPCO2系统流量是否足以清除组织产生的CO2CO相对于组织灌注是否足够00.511.500.51RQO2ERCO组织灌注LACΔPCO2休克各阶段与氧供-氧耗的关系DO2VO2abgcdef氧供-氧耗非依赖阶段：复苏成功Sepsis复苏成功提升DO2而VO2不再上升伴随DO2上升，O2ER下降参数特点：厌氧代谢终止，LACSvO2=SaO2-O2ER：SvO2ΔPCO2=RQ×O2ER×SaO2×K×Hb：ΔPCO2乳酸高怎么办？乳酸升高低灌注相关低灌注无关乳酸升高原因局部缺血：肠系膜缺血、肢体缺血、烧伤、外伤、腹腔间室综合征、软组织缺血坏死糖尿病酮症酸中毒中毒：酒精、可卡因、一氧化碳、氰化物线粒体疾病药物：利奈唑胺、核甙类反转录酶抑制剂、肾上腺素、异丙酚、对乙酰氨基酚、β2受体激动剂、茶碱肌肉厌氧活动增加：癫痫、过度运动、呼吸做功增加硫胺素缺乏恶性肿瘤乳酸、ScVO2GAP变化的一致与不一致三个参数内涵变化的一致与不一致该怎么办初始循环功能障碍初始液体复苏解决持续循环功能障碍持续低血压但不合并低灌注隐匿性休克低血压低灌注经典休克低血压低灌注+Persistentsepsis-inducedhypotensionwithouthyperlactatemia:isitreallysepticshock?回顾302例使用血管活性药物的感染性休克患者乳酸不高组死亡率仅为8%！JCritCare.2011Aug;26(4):435.e9-14.doi:10.1016/j.jcrc.2010.09.007.Epub2010Dec3.Outcomesofpatientsundergoingearlysepsisresuscitationforcrypticshockcomparedwithovertshock.Overtshock：SBP90mmHgCrypticshock：LAC≥4mmom/LP=0.81Resuscitation.2011Oct;82(10):1289-93.doi:10.1016/j.resuscitation.2011.06.015.Epub2011Jun23.持续高乳酸血症评估氧复苏潜能ScVO2ΔPCO2全正常至少有一项不正常复苏潜能有限和灌注相关乳酸升高评估DO2和VO2DO2降低VO2升高CO降低低氧血症贫血呼吸做功增加疼痛躁动发热非灌注相关乳酸升高微循环障碍线粒体功能障碍复苏起点：LAC复苏目标1：ScVO2复苏目标2：ΔPCO2复苏内容：DO2、VO2谢谢