心肺复苏、心肺复苏后综合症

心肺复苏心肺复苏（CPR）2005AHA心肺复苏与心血管急救指南2009中国心肺复苏指南2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南心跳骤停的原因•心脏性：急性心肌梗死、风心病、先心病等•非心脏性：窒息、触电、溺水、药物过量和药物不良反应等无论何种原因，都是直接或间接引起：•1、心肌收缩力减弱•2、冠脉血流量减少•3、血流动力学剧烈改变•4、心律失常：a、冠心病、心肌炎b、电休克、心导管c、增加心肌应激性的药物d、电解质紊乱e、麻醉和手术心跳骤停的类型•1、室颤(ventricularfibriliation,VF)：心肌纤维不规则的快速蠕动临床最多见•2、心搏完全停止(asystole)•3、心电—机械分离(electricmechanicaldissociation,EMD)•共同结果：心脏不能有效泵血心跳骤停判断标准•1、意识突然丧失呈深昏迷状态•2、大动脉搏动消失•3、呼吸停止或抽搐样呼吸•4、心电图表现为心室颤动、心电—机械分离或心室停搏•5、瞳孔固定及发绀基础生命支持（BLS）•识别•心肺复苏（CPR）•除颤立即识别和启动EMSS，早CPR,迅速除颤，有效地ACLS,综合的复苏后治疗识别•判断：无呼吸、意识丧失、对刺激无任何反应→重呼轻拍•启动紧急医疗救援服务系统(EMS)：呼救EMS系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤员情况、正在进行的急救措施心肺复苏•心肺复苏（CPR）（ABC→CAB）胸部按压（C，compression）开放气道（A，airway）人工呼吸（B，breathing）•脉搏检查1岁以上触颈动脉，1岁一下肱动脉•检查循环体征在检查颈动脉搏动的同时，要观察呼吸、咳嗽和运动情况专业急救者，10s内触颈动脉患者仰头后，急救者一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉搏动胸部按压技术：1）用手指触到靠近施救者一侧患者的胸廓下缘；2）手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处；3）将一手掌贴在紧靠手指的胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，不要按压剑突4）手指离开胸壁，不应用力向下按压为确保有效按压：1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方向与胸骨垂直3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断高质量心肺复苏：高质量心肺复苏：•按压速率至少为每分钟100次（05版为约100次）•成人按压幅度至少为5厘米（05版为4-5cm)•保证每次按压后胸部回弹•尽可能减少胸外按压的中断•体位•开放气道去除气道内异物仰头-抬颏法托颌法(外伤时)•检查呼吸：看，听，感觉•人工呼吸口对口：开放气道→捏鼻子→口对口→“正常”吸气，缓慢吹气（1秒以上），胸廓起伏，8～10次/分•避免过度通气内容建议识别无反应，没有呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息）10s内未扪及脉搏（医务人员）心肺复苏程序C→A→B按压速率＞100次/分按压幅度＞5cm胸廓回弹保证每次按压后胸廓回弹；2min交换一次气道仰头提颏法（医务人员怀疑外伤：推举下颌）按压-通气比（置入高级气道前）30:2通气：非专业或不熟练时单纯胸外按压使用高级气道（医务人员）呼吸：8-10次/分；与胸外按压不同步大约每次呼吸1s；明显胸廓隆起除颤尽快连接并使用AED；尽可能缩短电击前后的胸外按压中断；每次电击后立即从按压开始心肺复苏效果判断•瞳孔•面色•神志•呼吸•脉搏除颤•时间：尽可能早对于院外发生的SCA且持续时间＞4～5min或无目击者的SCA患者，应立即给予5个周期约2min的CPR（一个CPR周期包括30次胸部按压和2次人工呼吸）后再除颤•方案：1次+立即CPR如带有自动电击功能的埋藏式复律除颤器（ICD），则在实施人工电除颤前，允许30～60s的时间让ICD自行处理。•电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短同步化:•完整的QRS波群和可灌注节律（脉搏）•推荐:折返:Af，AF，单行性VT•无效：VF，无脉VT，不规则VT类型能量备注单相波双相波房颤100～200→200100～120→120～200递增同步房扑阵发性室上速50～100J50～100J递增同步单形性VT100J100J递增同步多形性VT200J递增非同步VF360J仪器表面或200J非同步手动除颤仪操作：•导电糊(盐水纱布）→电源→是否同步→调节能量（自动充电）→放置电极板（心底，心尖/紧贴胸壁）→按压放电开关自动体外除颤仪（AED）：•打开→安放电极→自动分析→自动除颤•可除颤的心律失常：VF和无脉VT•电极部位（前-侧）：右侧：右锁骨下方左侧：左乳头齐平的左胸下外侧部（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）前-后以及前-侧位置通常是使用植入式起搏器和除颤器的患者可接受的位置电极位置对电击效果之影响图正确：通过两个心室错误：仅通过部分心室心肺复苏—高级生命支持（advancedlifesupport,ALS)•基础生命支持的延续•BLS基础上继续做好ABC•应用药物，电除颤等手段控制气道•口咽和鼻咽通气道•喉罩：通气密封罩和通气导管•气管插管：最有效、最可靠的方法人工通气和氧疗•1、简易呼吸器：弹性橡皮囊、三通呼吸活瓣、衔接管和面罩•2、麻醉机和呼吸机药物治疗•目的：a、提高心脏按压效果，激发心脏复跳和增强心肌收缩力b、提高心脑灌注压，增加心肌和脑的血液灌注量c、降低除颤阈值，有利于电除颤和防止室颤复发d、减轻酸血症和纠正电解质失衡，有利于发挥心血管活性药物的效应心肺复苏时的用药途径•1、静脉内给药：安全、可靠，首选•2、气管内滴入法：0.1~0.6um3，正压通气几次•3、心腔内给药心肺复苏时的常用药物•1、肾上腺素受体激动剂：肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素和甲氧胺作用机制：激动外周血管a1受体；激动心肌B受体；使心肌细颤转为粗颤•2、纠正酸中毒：PH﹤7.2时，适当的碱性药物，但需通气足够，同时避免滥用•3、钙剂：心肌应激性离子，CaCl2抗心律失常药•利多卡因：降低心肌应激性、提高室颤阈、抑制心肌异位起搏点；室性心律失常首选•溴卞胺：交感神经节后纤维的阻滞剂•阿托品：抑制迷走神经，加快窦房结激发冲动的速率和改善房室传导心肺复苏—长期生命支持•（prolongedlifesupport,PLS)•一、稳定循环功能•二、维持呼吸功能•三、保护其他器官功能，防治MODS的发生稳定循环功能•血压不稳或低血压，原因：1、有效循环血容量不足；2、心肌收缩乏力和心律失常；3、酸碱平衡失常和电解质紊乱；4、并发症。•监测：CVP、BP、ECG，PAWP，同时将中心静脉压、动脉压和尿量结合指导补液。维持呼吸功能•保留气管插管或控制呼吸•FiO230%~40%条件下，保持PaO2在150mmHg，PaCO2在30~35mmHg，pH7.35脑复苏•脑重量：2%•接受15%的心排出量•静息耗氧量：20%•无后备毛细血管供血•安全时限：4~6分钟急性全脑缺血的病理生理•（一）脑缺血时组织病理学改变a、越进化越高级的脑组织越易受损；b、脑缺血时间越长，缺血再灌注损伤越重；c、脑内细胞对缺血敏感度：神经元少突胶质细胞星状胶质细胞血管内皮细胞。全脑缺血期间的病理生理•1、能量代谢障碍：脑内糖原和能量储备少；磷酸肌酐（Pcr）1分钟内和三磷酸腺酐（ATP）2分钟内消耗；钠钾泵、钙泵受损。•2、脑生化代谢方面的紊乱：•3、细胞内乳酸酸中毒（动脉血乳酸5mmol/L和pH7.25）：葡萄糖无氧代谢及CPR期间肝肾缺血（对乳酸清除力↓）后果：抑制心肌收缩力、提高除颤阈值、降低心肌对儿茶酚胺的反应，不利于缺血期自主循环的建立再灌注期的病理生理•1、脑血流变异•2、脑水肿•3、兴奋性氨基酸释放增加：谷氨酸、天东氨酸•4、细胞内Ca2+超载•5、自由基产生增加脑复苏的治疗措施•（一）试行有效的CPR，缩短脑循环停止的绝对时间：开展CPR知识的普及教育（警察、消防队员、电工、救生员等）；院内及时电除颤和开胸心脏按压。•（二）采取有效的支持治疗措施，为脑复苏创造良好的颅外环境：进一步巩固循环功能，纠正酸中毒，积极呼吸支持，维持体液平衡和补充营养，注意其他器官维持良好的颅内内稳态•1、增加脑血流和改善脑氧供：a、增加脑血流（CBF）b、改善脑微循环c、提高血液氧含量•2、控制高血糖：避免乳酸增多•3、防止脑缺血后体温升高特异性脑复苏措施•1、低温•2、高压氧治疗•3、皮质激素：目前并不主张•4、其它疗法：a、巴比妥酸盐负荷疗法；b、Ca2+通道阻滞药；c、自由基清除剂；d、兴奋性氨基酸拮抗剂•5、防治并发症脑复苏的结局•（Glasgow-Pittsburg评分)•1级：脑及总体情况优良•2级：轻度脑和总体残疾•3级：中度脑和总体残疾•4级：植物状态•5级：脑死亡（各种深浅反射消失，深昏迷，体温调节紊乱，等电位，持续24~48小时）复苏后综合症复苏后综合征(PRS)•一、概念•是指心搏骤停复苏成功后出现的严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭.又称为复苏后多器官功能障碍综合征（PRMODS）。•是复苏患者ROSC后主要的死亡原因。•心肺复苏后，由于各脏器各系统血液灌注不足和缺氧，必然会引起组织细胞不同程度功能损害或再灌注损伤。常可出现心、肺、脑、肝、肾和消化道等器官功能不全或衰竭，甚至发生MOF。因此加强复苏后续治疗，及时发现问题、解决问题，对于稳定各脏器功能降低死亡率显得尤为重要。历史1970年代：Negovsky提出“复苏后病”。-2008年：先后有“复苏后综合征(PRS)”、“复苏后多脏器功能不全(PRMODS)”等称呼。2008年：里斯本共识将该状态称为“心脏骤停后综合征（post-cardiacarrestsyndrome,PACS)”。发病机制1、缺血/再灌注损伤：心搏骤停后机体发生强烈的应激反应，神经、内分泌、血管活性物质都发生了剧烈改变，组织器官发生缺血再灌注损伤→血管内皮严重损伤→微血栓形成→MODS2、炎症反应：CPR成功后，机体发生了类似炎性反应的过程。3、细胞凋亡：CPR成功后机体过度的炎性应，细胞因子、热休克蛋白、内毒素、活性氧等调节物→细胞凋亡→全身炎性反应和代偿性抗炎反应之间的失常→MODS。复苏后综合征的诊断标准•机体在心搏骤停、复苏成功24小时后同时或连续出现2个或2个以上的脏器功能不全可诊断为PRS或PRMODS。•Fry标准，Knaus标准，Marshall标准Knaus的MODS诊断标准•器官系统标准（存在下列每一类一项以上）心血管HR≤54bpm,MAP≤6.53kPa,VTorVF,PH≤7.24,PaCO2≤6.53呼吸R≥49bpm或≤5bpm；PaCO2≥6.67kPa；AaDO2≥46.5kPa；呼吸机支持＞3天肾尿量≤479ml/24h或≤159ml/8h；BUN≥71.39mmol/L；Cr≥309umol/L血液WBC≤1×109/L；PT≤20×109/L，血细胞比容≤0.2神经Glasgow昏迷记分≤6肝PT＞对照4秒；胆红素＞102umol/L复苏后综合征的治疗强调机体各重要脏器的整体性、综合性治疗，维持内环境稳定（一）积极寻找心搏骤停原因，加强对原发病的治疗心血管系统疾病非心血管系统疾病麻醉意外迷走反射•抢四个时间---尽早恢复ROSC和组织微循环•开始CPR时间及有效性•开始ACLS时间•ROSC后充分血流动力学及稳定内环境时间•微循环开通时间•拮抗再灌注损伤•降低组织代谢加强对重要器官系统的监测和处理循环系统•自主循环恢复(ROSC)后，经常会发生心血管功能和血流动力学的紊乱，常见有：低血容量休克、心原性休克和与全身炎性反应综合征(SIRS)相关的血管扩张性休克。多种致病因素均可