王光英中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018

1中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018定义•脑卒中是指急性脑血管病，是由各种血管性病因（包括出血和缺血）引起的急性或局灶性脑功能障碍，持续时间超过24小时。通常指包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等在内的一组疾病。2•急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69．6％～70．8％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2．3％一3．2％。3个月时病死率9％～9．6％，致形残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率14．4％～15．4％，致形残疾率33．4％～33．8％。3流行病学诊治流程1.院前处理2.急诊室处理3.急性期诊断和治疗45院前处理院前脑卒中的识别•若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；(2)一侧面部麻木或口角歪斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；(5)单眼或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)既往少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。6现场处理及运送•现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时问，若于睡眠中起病，应以最后表现正常时间作为起病时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史78急诊室处理9目前多国指南倡导从急诊就诊开始到溶栓应争取在60min内完成，有条件应尽量缩短进院溶栓治疗时间（door-to-needletime，DNT）AHA/ASA提出应将超过50%的静脉溶栓患者的DNT缩短至60min以内推荐意见：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成CT等基本评估并开始治疗，有条件尽量缩短DNT（I级推荐，B级证据）10急性期诊断和治疗一、评估和诊断•（一）病史和体征•1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要，•若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间|。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。•2.一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。11•3.用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：•(1)美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS)是目前国际上最常用量表。•(2)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)•(3)斯堪的纳维亚卒中量表(ScandinavianStrokeScale，SSS)。12NIHSS评分1314150-1分：正常或近乎正常；1-4分：轻度卒中/小5-15分：中度卒中；15-20分：中-重度卒中；21-42分：重度卒中•(二)脑病变与血管病变检查•1.脑病变检查：•(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血改变，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗及血管内取栓治疗有一定参考价值。(3)常规MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后循环缺血性脑卒中方面明显优于平扫CT。可识别亚l临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间稍长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。(4)多模式MRI：16•2．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓或血管内取栓治疗时机。•常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、高分辨磁共振成像(HRMRI)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。•DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的，但主要缺点是有创性和有一定风险。。17•(三)实验室检查及选择•对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：①血糖、肝肾功能和电解质；②心电图和心肌缺血标志物；③全血计数，包括血小板计数；④凝血酶原时间(PT)／国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(AFIT)；⑤氧饱和度。18•(四)诊断标准•(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；(3)影像学出现责任病灶或症彬体征持续24h以上；(4)排除非血管性病因；(5)脑CT／MRI排除脑出血。19•(五)病因分型•大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型20是否为脑卒中?排除非血管性疾病是否为缺血性脑卒中?进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估能否进行溶栓治疗?是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料进行病因分型诊断流程（修订）一般处理呼吸与吸氧(基本相同)心脏监测与心脏病变处理(基本相同)体温控制(基本相同)血压控制(新增)血糖（修订）22二.一般处理•1.呼吸与吸氧•(1)必要时吸氧，应维持氧饱和度94％。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。•2.心脏监测与心脏病变处理•(1)脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；(2)避免或慎用增加心脏负担的药物。•3.体温控制•(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗感染治疗。(2)对体温38oC的患者应给予退热措施。23•4血压•(1)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避免使用引起血压急剧下降的药物。•(2)准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压180mHg、舒张压100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。（2018新增）•(3)卒中后病情稳定，若血压持续≥140／90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0．9％氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题24•5血糖•血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗｡应加强血糖监测，血糖值可控制在7.8～10mmol/L（原为7.7）。血糖低于3.3mmol/L，可给予10%-20%葡萄糖口服或静脉注射治疗。目标达到正常血糖。2526三.特异性治疗改善脑血循环（修订新增）他汀药物神经保护其他疗法传统医药改善脑血循环1.静脉溶栓2.血管内介入治疗3.抗血小板4.抗凝5.降纤6.扩容7.扩张血管8.其他改善脑循环药物改善脑血循环•1．静脉溶栓：静脉溶栓是目前最主要恢复血流措施，药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂(rt—PA)、尿激酶和替奈普酶。rt—PA和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效挽救半暗带组织时间窗为4．5h内或6h内。283h内rt-PA静脉溶栓的适应证•适应证•1．有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状•2．症状出现3h•3．年龄≥18岁•4．患者或家属签署知情同意书2930313—4.5h内rt—PA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证•适应证•1．缺血性卒中导致的神经功能缺损•2．症状持续3—4．5h•3．年龄≥18岁•4．患者或家属签署知情同意书•禁忌证•同上•相对禁忌证(在以上相对禁忌证基础上补充如下)•1．使用抗凝药物，INR1.7，PT≤15S•2．严重卒中(NIHSS评分25分)326h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证•适应证•1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状•2．症状出现6h•3．年龄18～80岁•4．意识清楚或嗜睡•5．脑CT无明显早期脑梗死低密度改变•6．患者或家属签署知情同意书•禁忌证•同上3334对于轻型非致残性卒中、症状迅速改善、发病3-4.5h内NIHSS25、痴呆、孕产妇、既往疾病遗留较重神经功能残疾、使用抗血小板药物、惊厥发作（与此次卒中发生相关）、颅外段颈部动脉夹层、未破裂且未经治疗的颅内小动脉瘤（＜10mm）、少量脑内微出血（1-10个）、近3个月内接受过大手术、使用违禁药物的患者，可在充分评估、沟通的前提下考虑静脉溶栓治疗。35静脉溶栓的使用方法、监护及处理推荐强度治疗措施的证据等级新增/修改/未变用法用量：rt-PA0.9mg/kg(最大剂量90mg)。静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，剩下90%在1h内静脉持续滴注完。用药期间及用药24小时内应严密监护患者IA未变一、静脉溶栓尿激酶静脉溶栓发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓，使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者。IIB修改小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少死亡率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定（II级推荐，A级证据）IIA新增替奈普酶静脉溶栓静脉团注替奈普酶（0.3mg/kg）治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶（II级推荐，B级证据）IIB新增•2．血管内介入治疗：包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术。由于缺乏充分的证据证实动脉溶栓的获益，因此，目前一线的血管内治疗是血管内机械取栓治疗，而不是动脉溶栓。3637三.抗血小板治疗对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d(I级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50～300mg/d)修订预防剂量（50～325mg/d）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(I级推荐，B级证据),如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可考虑阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物（Ⅲ级推荐，C级证据）38不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(II级推荐，C级证据)。2014为III级推荐对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（氯吡格雷和阿司匹林）并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（I级推荐，A级证据）39临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌症的替代药物（III级推荐，B级证据）•四.抗凝治疗•(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐，A级证据)。•(2)对少数特殊急性缺血性脑卒中患者(如放置心脏机械瓣膜)是否进行抗凝治疗，需综合评估(如病灶大小、血压控制、肝肾功能等)，如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用(Ⅲ级推荐，C级证据)(修改）(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者，应在2