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Page皮肤结构1表皮层(Epidermis)：无血管，厚约40微米，包括分层的鳞状上皮细胞或角化细胞，从外向内分为5层：角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层、生发层（基底层）真皮层(Dermis)：是皮肤中最厚的一层，主要含有两种蛋白，胶原蛋白和弹性蛋白。成纤维细胞分布在真皮层，具有合成和分泌以上蛋白质的作用。毛细血管网、毛囊、神经末梢、汗腺皮下组织(Subcutaneousadiposetissue)：真皮下层或浅筋膜层，包含真皮下血管网，疏松结缔组织，连接真皮层和深部结构Page伤口病因2正常血供局部缺血局部缺氧组织活性降低、组织坏死，形成溃疡举例：由供血障碍引起一系列病变导致的皮肤组织缺失，例如动脉性溃疡Page损伤深层皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮造成皮肤缺血性损害举例：压疮3Page4外因内因压力、剪切力、摩擦力手术后遗症，包括切口延迟愈合、皮瓣坏死、皮下空腔、内固定外露、骨外露动物咬伤化疗药渗漏、化学灼烧放射治疗、晒伤烧伤、冻伤、电击伤静脉回流障碍、动脉狭窄、神经病变、畸形、疤痕、肿瘤组织营养不良、血糖控制不良、免疫抑制/缺陷慢性伤口通常都是内因、外因相互作用的结果Page部份皮层伤口、全层皮肤伤口5部份皮层伤口：浅表伤口，可累及部份真皮层全层皮肤伤口：穿透真皮层，至少累及皮下组织层，可累及筋膜、肌肉，甚至骨骼、关节腔伤口分类Page伤口愈合分类6急性伤口：通常由割伤引起的，通过外科缝合或其它方式实现伤口边缘闭合，即一期愈合，从而使组织缺损和感染风险最小化，伤口愈合较快，而且很少有疤痕。例如术后缝合伤口。慢性伤口：基底层下方重要组织缺损，6周内无法愈合，伤口边缘无法闭合，愈合过程包括复杂的重建过程，需要经历较长时间由结缔组织生长填充组织缺损，实现伤口闭合，即二期愈合。例如压疮、静脉性溃疡、糖尿病足溃疡。如果因伤口感染、并发症、重要组织缺失等造成伤口难以闭合，通常需要接受植皮手术，即三期愈合。Page伤口愈合过程7损伤时间防御期增殖期血液凝结止血出血坏死炎症期肉芽期上皮形成期疤痕成熟肉芽过度生长疤痕疙瘩纤维蛋白层Page2、血液凝结止血3、坏死组织出血后引起的坏死细胞和组织碎片聚集，必须通过外科清创或其它清创方法来清除坏死组织，才能进入炎症期；8组织损伤凝血因子释放，启动凝血过程血小板聚集形成纤维血凝块、止血血小板释放多种生长因子，启动伤口愈合纤维血凝块溶解1、出血通常由急性损伤所致，慢性伤口不一定会出血。Page3、炎症期：伤口由炎症期进入增殖期主要受巨噬细胞和其它细胞控制。9组胺等血管活性物质释放血管扩张、通透性增加充血、血浆渗入创面创面发红、水肿、发热、疼痛、渗液巨噬细胞伤口愈合的关键，产生化学引诱物和生长因子，吸引组织修复需要的细胞，并控制各种伤口愈合进程多形核粒细胞、巨噬细胞作为机体的防御者吞噬细菌，清除坏死组织。酶作为生物催化剂，作用于几乎所有的生化反应渗液来源于血浆渗漏，包含少量红细胞、大量血液白细胞、葡萄糖、矿物质、蛋白质，包括酶，为代谢活跃细胞提供营养物质Page4、肉芽形成期：组织成份包括：细胞，主要为成纤维细胞，细胞外基质，包括基质和胶原蛋白，毛细血管。10组织缺氧巨噬细胞和多形核细胞释放生长因子促进血管生长、形成新的毛细血管网提供氧和营养物质，用于合成胶原蛋白和其它连接组织成纤维细胞负责胶原蛋白的合成，形成胶原纤维支持毛细血管成肌纤维细胞介导肉芽组织产生伤口收缩，减少修复需要的疤痕组织，加快愈合Page5、上皮形成上皮细胞无法在干性或坏死组织表面移行只有等肉芽组织创面形成后上皮化才能开始上皮细胞由周围上皮层（伤口边缘和残余皮肤）的生发层产生的，移行至肉芽组织表面6、疤痕成熟全层皮肤伤口的愈合最后阶段为成熟期或重建期血管退化并减少，细胞活动减少，由巨噬细胞介导同步进行的胶原溶解与胶原合成，从III型胶原转为I型胶原双向过程失去平衡会导致伤口愈合变得复杂，例如疤痕肥大、瘢痕疙瘩形成11Page12生长因子来源作用EGF表皮生长因子•活化的巨噬细胞•唾液腺•角化细胞•促进角化细胞和成纤维细胞的有丝分裂•角化细胞移行•肉芽组织形成TGF-α转化生长因子•活化的巨噬细胞•T-lymphocytes•角化细胞•上皮细胞增殖•抑菌肽表达•趋化因子表达HGF实质细胞生长因子•间充质细胞•上皮和内皮细胞增殖VEGF血管内皮生长因子•间充质细胞•血管渗透性•内皮细胞增殖PDGF血小板源性生长因子•血小板•巨噬细胞•内皮细胞•平滑肌细胞•角化细胞•粒细胞、巨噬细胞、成纤维细胞和平滑肌细胞的趋化因子•粒细胞、巨噬细胞和成纤维细胞的活化•成纤维细胞、内皮细胞和平滑肌细胞的增殖•基质金属蛋白酶、纤维连接蛋白和透明质酸的合成•血管生长•伤口重塑•整联蛋白表达控制FGF-1,-2成纤维细胞生长因子•巨噬细胞•肥大细胞•T淋巴细胞•内皮细胞•成纤维细胞•成纤维细胞趋化因子•成纤维细胞和角化细胞增殖•角化细胞移行•血管生长•伤口收缩•基质沉降TGF-β转化生长因子•血小板•T淋巴细胞•巨噬细胞•内皮细胞•角化细胞•平滑肌细胞•成纤维细胞•粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、成纤维细胞和平滑肌细胞趋化因子•组织金属蛋白酶抑制剂合成•血管生长•纤维素增殖•基质金属蛋白酶生成抑制•角化细胞增殖KGF角化细胞生长因子•角化细胞•角化细胞移行、增殖和分化Page现代湿性愈合理论13在湿性愈合时保留了渗出物中含有的组织蛋白溶解酶，促进了坏死组织及其中沉淀的纤维蛋白的溶解与吸收；在清创期可利用组织水合，加速了坏死组织的分解与吸收；湿性愈合能形成创面低氧张力，在肉芽组织形成期可促进各种生长因子的释放，促进毛细血管的形成；低氧张力有利于上皮细胞和胶原的生成,从而有利于创面的愈合；伤口渗液含血小板、巨噬细胞、白细胞、各种生长因子等，加快创面愈合；在上皮化期表皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快，无结痂形成，避免表皮细胞经痂皮下移行，可加速愈合；能保持创面的恒温，利于组织生长；湿性愈合保护了创面的神经末梢，防止粘连，减轻疼痛；密闭状态下形成微酸环境，抑制细菌生长，有利于白细胞繁殖和发挥功能；1962年，英国皇家医学会Winter博士在动物实验中证实：在湿性环境下，伤口愈合速度是干性环境下的2倍。Page“湿润的环境”≠“潮湿的愈合环境”过量的渗出液会造成肉芽组织过度生长，并造成伤口周围皮肤浸渍真正的“湿性伤口愈合”指的是伤口局部的湿润，不会形成结痂，接近生理状态的湿性愈合环境，即达到湿度平衡创造并维持湿度平衡是使用功能性敷料进行创面治疗的重要目标14Page伤口的细菌定植状态15根据菌落计数分为三期污染/定植菌落异常增殖感染Page污染伤口16伤口污染的指针：正常的细菌复制局部宿主反应无愈合延迟健康的肉芽组织正常的气味注意：伤口都是有污染存在的，并没有灭菌的伤口，在细菌致病作用和宿主反应之间存在平衡Page菌落异常增殖17菌落异常增殖的症状有：伤口床细菌负荷异常局部宿主反应伤口愈合延迟气味很重异常肉芽组织疼痛增加渗液量增多无全身反应处于菌落异常增殖的伤口很容易发展成临床感染伤口Page感染18伤口感染的典型症状有：每g组织细菌负荷超过100000个全身宿主反应红斑伤口周围水肿发热伤口愈合延迟臭味肉芽组织异常：脆弱易出血、发暗、苍白疼痛严重或疼痛加重大量脓性渗液浆液性渗出伤口基底内陷伤口破裂临床感染伤口除了进行局部伤口治疗以外，还需要进行适当的系统治疗。伤口感染会明显阻碍伤口愈合进展。如何诊断感染伤口拭子及微生物学分析：不是非常有用，并且也不经济，尤其当厌氧菌存在时组织活检：金标准，但活检操作复杂，检查费用高通过临床迹象和症状Page如何处理各期伤口19Page坏死组织伤口20伤口特征通常为干性伤口治疗目标软化坏死组织、减少疼痛、清除坏死组织，以便伤口进入炎症期，可通过水合伤口来实现。可使用的产品无定形水凝胶，含有大量水份，可提供给伤口Page炎症期21伤口特征腐肉组织和大量渗液治疗目标清创，去除腐肉组织，维持伤口湿性环境可使用的产品由于伤口有大量渗液，有必要使用能快速吸收大量渗液的敷料，例如藻酸钙敷料Page肉芽形成期22伤口特征伤口清洁，开始出现新生肉芽组织，渗液量中等治疗目标吸收伤口渗液，维持湿性环境可使用的产品多种敷料类型可供选择，例如水胶体敷料或泡沫敷料Page上皮形成期23伤口特征伤口几乎完全愈合（仍可能存在较小的肉芽组织凹陷区域）；脆弱的新生组织治疗目标保护新生组织，维持湿性环境可使用的产品透明薄膜敷料（便于观察伤口）可满足要求Page伤口治疗原则一24首要的治疗原则就是控制或消除致病因素，评估伤口起因，例如压力、剪切力、摩擦力、循环受损或神经病变致病因素可由伤口部位或伤口特征得出，例如活动受限患者在骨性凸起部位出现深部伤口，通常由压力引起。浅表伤口可能出现在暴露在尿、粪或引流物部位。可能需要各种治疗方法，例如选择合适的支承表面来减少压力，或控制失禁。如果致病因素未消除，会导致伤口经久不愈Page伤口治疗原则二为伤口愈合提供全身支持，可包括各种措施，例如控制血糖、通过营养和液体支持纠正营养不良等。25只有在充足的氧和营养物质存在时伤口才能修复，因素需要评估心血管、肺功能、营养和液体状态，是否存在影响伤口愈合的因素，例如糖尿病或免疫抑制Page伤口治疗原则三实施恰当的对症治疗。改善局部伤口环境，使之有利于组织修复进程。可使用恰当的湿性敷料，有利于伤口自然愈合。261.清除纤维、坏死组织和异物急性伤口－单次清创，慢性伤口－多次清创当已确诊或高度怀疑动脉闭塞，不可对伤口进行清创不建议对肿瘤伤口和患有凝血疾病患者的伤口进行清创选择恰当的清创方法，机械清创或自溶性清创2.确诊、消除或预防伤口感染对感染伤口，不建议使用闭合敷料，不建议局部使用抗生素对感染伤口，可使用清除细菌生物膜的清洗液，清洗－清创－清洗3.填充伤口空腔开口较小的空腔：用灭菌生理盐水清洗后填入瘘道泡沫敷料条开口较大的空腔：用灭菌生理盐水清洗后填入瘘道泡沫敷料或条状藻酸钙敷料在某些情况下，可使用负压疗法4.吸收过多的伤口渗液5.维持湿润的伤口环境6.保温7.保护愈合中的伤口，防止二次损伤Page伤口治疗决策过程27评估伤口•明确病因•伤口部位•愈合阶段•大小/形状•渗液•感染•伤口周围评估患者•全身情况•年龄•活动度•营养•其它疾病•治疗•心理•影响愈合的因素评估敷料使用•确定治疗目标•清创？•选择一级敷料（吸收/消除臭味/清创/水合）•选择二级敷料（固定/吸收）评估治疗有效性•至少每周一次或更换敷料时•必要时充分斟酌所有其它的治疗方案•对选择新敷料的论证Page常见伤口处理注意事项28肿瘤伤口不可清创使用无菌生理盐水或灭菌水轻轻冲洗伤口当伤口发出臭味，建议使用抗菌剂溶液进行清洗建议使用不易损伤伤口的敷料，例如非粘性的泡沫敷料、藻酸钙敷料等植皮后的伤口遵循外科医生的建议植皮部位避免频繁更换敷料以及受压Page29糖尿病性溃疡控制血糖评估伤口足部减压清除足部过度角化的组织注意溃疡预防压疮注意减压评估伤口注意及时调整患者的体位避免局部皮肤浸渍