糖尿病足溃疡

糖尿病足溃疡DFU怀宁县医院压疮管理小组2014.5.10患者，女，80岁。因左足红肿疼痛伴溃烂5天而入院。查体：神清血压，160/80mmhg，左足背6*8cm溃疡，局部有水泡、表面呈黄褐色。学习目标•糖尿病足溃疡的不同类型•糖尿病足对卫生保健系统的影响•风险评估及如何评估•减轻负荷的重要性•诊断与治疗选择定义•WHO定义：与局部神经异常和下肢远端外周血管病变的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。•分为•神经性•缺血性和•神经-缺血足病，其中以神经性足病最为常见•与DFU相关的数字•全世界范围内，超过2.2亿患者患有糖尿病。•发达国家中，糖尿病患者足部溃疡的时点流行率为4-10%。•糖尿病患者下肢截肢的概率，超过无该疾病人群的25倍•而下肢截肢患者中，糖尿病者高达70%。•全世界有些国家每隔30秒就有一例患者因糖尿病而截肢与DFU相关的数字•糖尿病足的长期成本（3年)•一期愈合无主要缺血症状，16000美元•一期愈合存在主要缺血症状，26700美元•轻微截肢后愈合43000美元•主要截肢后愈合63100美元•发达国家的糖尿病足护理成本，约占糖尿病总体可用资源的20%•而在发展中国家，几乎由40%的可用资源用于糖尿病足的护理溃疡在足部的位置，为明确溃疡的原因提供了线索•足底出现的溃疡常为神经性。•脚趾出现的溃疡常为神经缺血性，由于神经损伤与循环不畅共同导致•发生在足背、外侧或足跟处的溃疡多为缺血或神经缺血性溃疡神经病变•在大多数患者中，外周神经病变对伤口的形成起到关键性作用•30%-70%的糖尿病患者具有神经病变和足病的风险神经病变的类型•感觉神经-导致感觉异常(损伤的风险）•运动神经-导致足部肌肉萎缩（变形）•自主神经-导致体温调节、排汗和腺体功能丧失（皮肤干燥龟裂）感觉神经病变•疼痛感丧失+重复损伤=溃疡的常见原因•感觉神经病变会累及到皮肤、骨骼和肌肉向大脑传递信息的神经。感觉丧失可用导致不被察觉的创伤性改变，直到出现感染和坏疽运动神经病变•导致肌肉异常收缩，引起足部和脚趾出现异常弯曲，对足部产生异常的应力•患者站立和行走产生异常的应力，重新分布在较小的接触面上，导致麻木和溃疡形成自主神经病变•导致排汗功能丧失和皮肤干燥，因此导致皮肤龟裂，加之感觉丧失，可以导致不被察觉的感染。•它还可以形成动静脉旁路，改变足部的血流，使足部静脉扩张缺血•腿部血管动脉粥样硬化的结果，导致血管壁弹性下降，血管官腔变窄。•大小血管均可发病周围神经疾病•周围神经疾病在糖尿病患者中的流行率预计为10%-20%.•可导致：•下肢溃疡•影响伤口愈合•感染风险增加神经-缺血性•在对溃疡患者进行的跨学科研究中，神经-缺血性溃疡占34%•这些患者同时具有缺血性和神经性。•血液供应不良的皮肤很容易受到损伤，常导致坏疽和组织坏死。神经-缺血性糖尿病足存在很高的伤口感染风险溃疡的原因•80%-90%的溃疡均来自于足部创伤，通常是鞋子偏小和不合脚•最重要的治疗就是更换鞋子，并且减小负荷。神经性足病•皮肤温暖，具有良好的血液供应，可以触摸到足背的脉搏。•溃疡常出现在足底，位于不易察觉的胼胝体下面，该处受到的压力最大。缺血性足病•缺血性足病通常皮肤苍白，温度较低，不能触到脉搏。•溃疡通常出现在足部的边缘、足尖。神经-缺血性足病•神脉搏经-缺血性足病皮肤温度低，常不能摸到，血液供应不良，常存在外周神经病•溃疡通常出现在足部的边缘，足尖或足跟部位神经-骨关节病-夏柯氏足•由于施加在骨骼上的压力不当，致使骨和关节结构破坏，因此外周神经病可以导致足部变形。这种变形进一步会形成骨性突起和肿胀，这些都可以导致溃疡的发生。感染的征象•红肿部位变大•周围组织温度升高•溃疡周围肿胀•伤口渗出液和（或）脓液增多•异味•触摸伤口具有疼痛感，表现存在深部感染•伤口不愈合感染•应该注意，糖尿病患者并非总是出现典型感染征象。例如，常不会出现发热和疼痛。如果可以看到骨骼和（或）用探针触及骨骼，则定义为骨炎。应该采用触诊的方式评估足部，判断是否存在疼痛。如触诊出现疼痛，则表明存在严重感染，患者应该到医院就诊。溃疡形成的风险因素•自主神经、感觉神经和运动神经病变•外周循环受损•鞋子不合脚•足部皮肤或指甲病变•长期糖尿病史•血糖控制不佳，表现为HbA1c升高•视神经病变•视力障碍•老年•吸烟•肥胖如果认定患者存在高危因素，则应该采取以下措施预防糖尿病足溃疡•指导患者和家属如何关注足部的情况•定期到足病医生处就诊•出现问题后应咨询专业人士•有效控制血糖，使HbA1c低于6.5%•保持血脂和血压正常•戒烟指导•为患者、家属和护理人员提供必要的指导，使其关注糖尿病足部溃疡发病或复发的风险因素非常重要。强化足部正确护理的重要性，以及认识早期征象，可以防止发生并发症。低风险无神经病的征象无外周血管疾病无足部变形视力正常建议有医生每年检查一次足部情况。指导患者如何检查足部，并且采取必要的措施。中等风险外周血管疾病和（或）外周多发神经病。皮肤干燥伴有脱毛感觉障碍足部变形，皮肤角化过度或胼胝体视力障碍建议定期接受足部治疗，每年4次有计划的培训是促进足部自我护理的关键高风险既往有足部溃疡、截肢和（或）非活动性夏柯氏足病史外周多发神经病外周血管疾病视力障碍2年内新发溃疡风险建议定期接受足部治疗，每年5-8次进行足部护理检查和正确穿鞋的培训足部急性疾病急性缺血足部溃疡感染急性夏柯氏足高截肢风险建议学要立即前往专业的综合性医院就诊患者应口头同意，并且签署关于如何避免足部损伤的同意书风险分类评估中的重要内容•伤口表面：治疗2-4周后，伤口表面及缩小**%表示伤口即将愈合•深度：通常使用探针测量。测定深度时，清楚坏死组织和胼胝体非常重要。检查是否存在潜行和窦道。•感染：检查慢性伤口中是否存在感染的征象：疼痛、伤口变大/恶化、发出异味、脆弱的肉芽组织。•检查鞋子是否对足部形成压力，并且重新调节和减轻负担。治疗•为了能够使伤口愈合，需要进行以下工作：•1.重新分布并缓解压力•2.保证良好的血液循环•3.正确的治疗感染•4.良好的控制代谢HbA1c低于6.5%，空腹血糖低于6mmol/l，餐后血糖低于8mmol/l•5.保持良好的营养，控制血脂水平•6.正确治疗局部伤口交叉感染的风险•医务人员应用合格的措施，将交叉感染的风险降至最低水平，保证卫生条件。这一点对于控制耐药菌的流行率升高非常重要，例如耐甲氧西林金葡萄•卫生制度中应包括：•定期用肥皂水或酒精洗手•直接与血液或其他体液接触时，使用防护品，例如手套、防护服、口罩和护目镜。•穿着短袖衣服•不配带饰品治疗糖尿病足部溃疡时，应迅速前往专业的综合性医院就诊，以便开始正确治疗•治疗方案应针对：患者压力•优化外周循环•良好的控制代谢•适当的治疗感染基本治疗•良好的控制代谢-改善炎性反应，降低血液流变学异常。给予胰岛素或片剂的药物治疗。提出良好的建议•感染的治疗-必须及时的评估和治疗出现组不感染的糖尿病患者。如果不能控制感染，它会迅速扩散，导致广泛的组织坏死。患者管理•通过全面的患者培训，使其了解到可能存在的风险，确保疾病得到预防。•培训中应该考虑到：•1.保证血糖水平得到良好控制•2.正确修剪指甲，如果视力不足可以让别人帮助•3.涂润肤霜滋润足部，防止出现干裂•4.即使在房间内也不要光脚走路•5.穿着舒适不会对足部形成压力的鞋子•6.如果足部出现伤口，或者出现其他问题应立即就医。伤口治疗•由于糖尿病患者很容易发生感染，因此必须专门治疗他们的伤口，应该经常检查所有的糖尿病足溃疡，是否存在恶化的征象，应清楚溃疡周围的胼胝体，防止提早愈合，并且方便引流。患者应静卧，抬高患足•这种伤口通常较深，伤口边缘变硬，探针可触及骨骼。研究表明，可以触及骨骼的糖尿病足患者，有89%的可能出现骨髓炎（骨髓炎是一种累及骨骼的急性或慢性炎性反应，出现化脓菌感染一起的结构改变）•缓解压力，定期清创，经常检查，以及向血管科医生咨询是不愈合溃疡护理的关键。溃疡的记录•准确记录是密切监测愈合进程的关键，也能够对治疗有效性进行评估，为监测足部溃疡的愈合过程，始终测量溃疡面的长、宽和深，并每周一次的描述溃疡，理想情况下，用照片补充测量结果。溃疡的检查与触诊•清理伤口之后，检查伤口床，从而弄清伤口形成的潜在原因•良好的溃疡组织呈粉色或红色，表明肉芽组织和（或）上皮化，这是组织血流灌注良好的征象。相反，死亡的组织常呈黄色、灰色或黑色，出现纤维性粘稠物（腐烂）和坚硬的焦痂（坏死组织），表明血液供应不良。糖尿病患者的足部溃疡大多存在感染，同时存在缺血特别常见，这样也会增加瘘口和脓肿形成的风险。局部溃疡治疗•目前尚无适用于糖尿病足部溃疡的最佳敷料的充分证据•敷料需要具有以下特征：•揭除时不会造成损伤或疼痛•形成或保持适当的湿润环境（不至于过干或过湿）•不会与伤口粘连•可以吸附大量的渗出物•贴敷舒适•便于使用•不会对伤口形成局部压力•成本效益治疗•敷料-选择敷料时应格外仔细。应该考虑到伤口感觉迟钝、皮肤变薄干燥、局部血液循环不良、需要缓解压力、水肿的存在、伤口的位置，以及伤口的外观。应该根据患者伤口的实景情况更换敷料。手术治疗•只能由专业的医疗人士进行。清创，清楚坏死-当患者供血不良时，应该十分仔细。如果存在脚趾坏死或坏疽，但无炎性反应，属于最安全的情况，可以使其保持干枯的状态。•如果血流循环满意可以考虑植皮。需要进行血管重建手术。如果存在不可治疗的重度疼痛，广泛的无功能坏疽，以及存在败血症效果的深部感染，则属于截肢治疗的指征。治疗用鞋袜•专门用来缓解溃疡部位，以及足部周围压力，这对伤口愈合非常关键。•使用保护性鞋袜缓解压力，会预防伤口形成与复发非常重要。减轻负荷-缓解压力•适当的缓解压力对促进糖尿病足部溃疡愈合具有绝对的作用。•目前有很多减轻负荷的器械，包括特制的鞋子，订制的鞋垫和矫正器械，再到全接触塑型。使用轮椅可以实现完全压力缓解。•必要时，应立即调整糖尿病患者的脚床（鞋垫），室内外穿用的矫形鞋。糖尿病患者的支持团队•团队之间必须共同合作，阐明伤口风险形成。导致伤口、或者导致伤口不愈合的原因。•团队可以包括：家属、糖尿病医生/内分泌医生、足部医生、护士、营养师、矫形医生、全科医生、基础外科医生、骨科医生、血管外科医生、心理医生、社会工作者、皮肤病医生、药剂师。结论•糖尿病足部溃疡的管理寻邀各方面专业人员，通过专门的网络，进行协作式的糖尿病护理。应重点强调定期的风险评估，以及风险因素的早期识别方面，由此将主要的注意力着眼于疾病的预防。•根据最可靠的证据制定行之有效的管理方案，以及对患者和糖尿病护理人员进行组织合理的培训，可以促进伤口的愈合，并且降低截肢的风险。•每天定时检查足部，主动进行足部护理，穿着合适的鞋子，以及定期到足病医生处就诊，可以降低足部溃疡的发生风险。如果急性伤口等到正确的处理，则不会发展为慢性伤口。