肾动脉狭窄的超声诊断

肾动脉狭窄的超声诊断肾动脉狭窄（RenalAeteryStenosis,RAS）是一种较常见的疾病，在轻中度高血压患者中的发病率1－5%，可导致肾血管性高血压和缺血性肾病，两者是造成终末期肾病的重要原因。正确诊断RAS的重要意义在于：它是一种可以治愈的疾病，纠正肾脏血流动力学障碍后，不仅能纠正高血压，还能保护受损的肾功能。RAS的常见病因：①肾动脉粥样硬化②纤维肌性发育不全③大动脉炎其中①占60－80％，常见于老年患者；②③约占20－40％，常见于中青年女性；①②常见于西方国家，近年来肾动脉粥样硬化在国人中有增多的趋势，而③在中国发病率较高。肾动脉狭窄病因鉴别诊断要点多发性动脉炎纤维肌性发育不良动脉硬化闭塞症年龄和性别青年女性常见青年女性多见老年男性多见部位近段常见中或远段多见起始处多见双侧或单侧双侧多见单侧多见双侧多见声像图特点偶尔显示管壁增厚偶尔显示管壁增厚偶尔显示钙化斑块其他动脉的支持证据头臂干或腹主动脉炎性改变无异常发现常合并腹主动脉硬化改变病理生理学RAS－肾脏缺血－肾素分泌－肾素.血管紧张素.醛固酮系统活化－外周血管收缩。水钠潴留－肾血管性高血压RAS－肾脏缺血－肾组织损伤（肾小球缺血性皱缩及硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化－肾功能减退下列情况需要排除RAS㈠30岁以前或55岁以后发病的高血压；㈡急速进展的或恶性高血压；㈢对三种以上联合用药耐药的高血压；㈣原先控制良好的高血压而现行的治疗效果不满意；㈤腹部或腰部血管杂音；㈥伴有进行性肾功能不全的高血压；㈦老年人不明原因的氮质血症。另外，RAS介入性治疗后复查肾血管解剖扫描技术直接法：利用CDFI和PWD直接检测主肾动脉，根据血流动力学改变，估计狭窄程度。间接法：检测肾内动脉（叶间动脉或段动脉），分析小慢波（tardus-parvuspattern)的血流参数。各年龄组肾动脉内径和血流参数值P值均大于0.05注：D：内径maxvel:收缩期峰值流速minvel：最小流速PI：搏动指数RI：阻力指数超声诊断RAS的依据:肾动脉血流动力学改变:①狭窄处血流动力学改变；②狭窄远端血流动力学改变。超声诊断RAS的指标直接指标：1.主肾动脉杂色湍流信号；2.峰值血流速度；3.肾动脉与腹主动脉峰值流速比值（RAR）；4.肾动脉与肾内动脉峰值流速比值。间接指标：叶间动脉和段动脉血流参数，包括峰值流速、频谱形态、收缩早期加速时间（AT）、收缩早期加速度（AC）、阻力指数（RI）、两侧肾内动脉RI差值。主肾动脉杂色血流信号：RAS引起的局部流速加快和血流紊乱所致。意义：提示狭窄部位，有助于PWD检测。但不能只凭杂色血流信号诊断RAS。技术要点：正确调节彩色血流速度量程和壁滤波，可以腹主动脉为参照。峰值血流速度：正常主肾动脉峰值血流速度为50－100cm/s；流速＞150cm/s提示狭窄＞50％；流速＞180cm/s提示狭窄＞60％。意义：是诊断RAS的重要指标和重要参数。技术要点：1.取样线与射流方向平行；2.多切面扫查，寻求较小的声束与血流方向夹角；3.调节取样容积大小，一般2mm。4.通过多点取样寻找最窄处；肾动脉与腹主动脉峰值流速比值（RAR）RAR正常值约1：1，一般将RAR＞3.5作为狭窄＞60％的诊断标准。有重要诊断价值。技术要点：腹主动脉峰值血流速度检测取样点选择肠系膜上动脉起始处下方10mm处。调节声束与血流方向夹角＜60o主肾动脉与肾内动脉峰值流速比值正常肾动脉和肾内各级动脉的血流速度以一定规律递减，当肾动脉狭窄时，狭窄远端流速减慢，肾内动脉血流速度减慢，主肾动脉与肾内动脉峰值流速比值增大，一般认为该比值＞5提示狭窄＞50％。意义：有助于RAS的诊断。影响因素：副肾动脉、肾内动脉的顺应性。肾内动脉的检测首选叶间动脉，未能获得满意频谱时，可选择段动脉；技术要点：建立适当的Doppler增益；通过降低量程和加快扫描速度以获得较大的频谱图形；屏气时尽可能获取至少3个连续的同样的峰，选择其中之一进行测量。肾内动脉血流参数测量正常频谱,a:频谱仅有收缩早期波;b:收缩期频谱呈双峰,第一峰大于第二峰;c:收缩期频谱呈双峰,第一峰小于第二峰。箭头指向AT的测量起始点和终止点;图d为正常频谱,频谱仅有收缩晚期波,短箭头指向AT的测量起始点和终止点,长箭头指向收缩早期波消失处,图e、f为小慢波，为同侧肾动脉主干重度狭窄所致。e:箭头指向AT的测量起始点和终止点,终止点为频谱最高点;f:+处为AT的测量起始点和终止点,终止点为频谱最高点。肾内动脉血流参数收缩早期加速时间（AT）延长（≥0.07）和收缩早期加速度（AC）减慢（＜3m/s2）是判断狭窄＞60％有价值的参数。正常人三级肾动脉收缩期峰速度的正常值（单位：cm/s）正常人三级肾动脉阻力指数的正常值诊断RAS需要考虑的因素1.肾内动脉血流频谱可受多种因素影响，包括心功能、动脉顺应性、腹主动脉疾病等。2.当肾动脉内径狭窄程度＜60%时，肾动脉血流动力学改变不显著，直接法和间接法检查都可能无明显异常。3.当主肾动脉未发现异常时，应注意有无副肾动脉。主肾动脉闭塞时，侧支循环血供使肾内仍可检测到血流信号。RAS的超声检查方法和诊断指标各有其优缺点，直接法诊断RAS较为可靠，但清晰显示主肾动脉常有困难，失败率较大。间接法诊断RAS易出现误差，但肾内动脉容易检测。因此，联合应用直接法和间接法来诊断RAS十分重要，应结合肾内动脉血流动力学改变，狭窄处高速血流信号，以及临床表现，才能对RAS做出正确判断。谢谢！