肠内营养支持

都江堰市中医医院DuJiangYanTraditionalChineseMedicineHpspitalIUC邱竹容肠内营养支持都江堰市中医医院DuJiangYanTraditionalChineseMedicineHpspital概述危重症患者由于高分解代谢和营养物质摄入不足，易发生营养不良。临床研究显示，重症患者营养不良的发生率超过50%。营养不良导致患者感染并发症增加，伤口愈合延迟，胃肠道功能受损，呼吸动力受损，压疮发生率增加，使疾病恶化，病程延长，医疗费用增高，死亡率增加。营养支持虽不能完全阻止和逆转危重症患者的病情转归，但在减少患者并发症的发生率与病死率，促进其恢复健康方面却发挥着至关重要的作用都江堰市中医医院DuJiangYanTraditionalChineseMedicineHpspital控制应激性高血糖2选择适宜的营养支持时机1其它5合理的能量供给4选择适宜的营养支持途径3在补充营养底物的同时，重视营养素的药理作用应激早期应限制能量和蛋白质的供给量，能量控制在20-25kcal/(kg.d),蛋白质控制在1.2-1.5g/(kg.d)肠外（PN）、完全肠外（TPN）、肠内（EN）通过使用胰岛素严格控制血糖水平≤8.3mmol/L根据患者病情变化来确定营养支持的时机原则都江堰市中医医院DuJiangYanTraditionalChineseMedicineHpspital参数范围评分值年龄（岁）＜50050-741≥752APACHEⅡ评分（分）＜15015-19120-272≥283SOFA评分（分）＜606-91≥102引发器官功能不全（个）0-10≥21入ICU前的住院天数（天）00≥11白细胞介素-6（IF-6）（pg/ml)＜4000≥4001营养状态评估危重症营养风险评分（NUTRIC评分）都江堰市中医医院DuJiangYanTraditionalChineseMedicineHpspitalAPACHEⅡ急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）：是重症患者病情危重程度分级的评估工具，由急性生理评分（APS）、慢性健康状况评分（CHS）及年龄评分三部分组成，评分范围为0-71分，得分越高，患者病情危重程度越重都江堰市中医医院DuJiangYanTraditionalChineseMedicineHpspital序贯性器官衰竭评估量表（SOFA）都江堰市中医医院DuJiangYanTraditionalChineseMedicineHpspital能量与蛋白质需要量的评估都江堰市中医医院DuJiangYanTraditionalChineseMedicineHpspital基础能量消耗（BEE）计算公式：男性：BEE（kcal）=66.5＋13.7×W＋5.0×H－6.8×A女性：BEE（kcal）=65.1＋9.56×W＋1.85×H－4.68×A备注：W为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄（岁），BEE以kcal为计算单位，1kcal=4.184kJ都江堰市中医医院DuJiangYanTraditionalChineseMedicineHpspital是否适宜胃肠道功能存在，但不能经口正常摄食的重症患者，优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN供给时机不能进食的患者在24-48小时内开始早期肠内营养支持肠内营养支持的评估评估都江堰市中医医院DuJiangYanTraditionalChineseMedicineHpspital适用于某种疾病患者，如糖尿病、呼吸功能障碍、肝功能障碍患者等以氨基酸为蛋白质来源，不需消化可直接吸收，用于短肠及消化功能障碍者以短肽为蛋白质来源，简单消化即可吸收，用于胃肠道有部分消化功能的患者以整蛋白为蛋白质来源，用于胃肠道消化功能正常患者特殊疾病配方制剂整蛋白型制剂短肽型制剂氨基酸型制剂LOREMIPSUMDOLOR营养制剂都江堰市中医医院DuJiangYanTraditionalChineseMedicineHpspital经鼻胃管常用于胃肠功能正常、非昏迷及经短时间管饲即可过渡到经口进食的患者，是最常用的EN途径优点：操作简单、易行缺点：可发生反流、误吸、鼻窦炎供给途径都江堰市中医医院DuJiangYanTraditionalChineseMedicineHpspital经鼻空肠置管开始阶段营养液的渗透压不宜过高优点：在于喂养管通过幽门进入十二指肠或空肠，使反流与误吸的发生率降低，耐受性增加都江堰市中医医院DuJiangYanTraditionalChineseMedicineHpspital经皮内镜下胃造瘘（PEG）在纤维胃镜下引导下行经皮胃造瘘，将营养管置入胃腔适用于昏迷、食管梗阻等长时间不能进食，而胃排空良好的危重症患者优点：减少了鼻咽与上呼吸道感染，可长期留置都江堰市中医医院DuJiangYanTraditionalChineseMedicineHpspital经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）在内镜引导下行经皮空肠造瘘，将喂养管置入空肠上段尤其适用于不耐受经胃营养、有反流和误吸高风险及需要胃肠减压的危重症患者优点：除可减少鼻咽与上呼吸道感染外，还减少反流与误吸的风险，在喂养的同时可行胃十二指肠减压，并可长期留置喂养管都江堰市中医医院DuJiangYanTraditionalChineseMedicineHpspital每天4-6次，每次250-500ml，输注速度为20-30ml/min，此法在临床上使用较广泛，患者耐受性好是一种理想的EN输注方式，一般开始速度不宜快，浓度不宜高，可由20-30ml/h开始，逐步增至100-150ml/h，浓度亦逐渐增加肠内营养泵输注间歇重力输注一次性投给每次不超过200ml，每天6-8次，一般仅用于经鼻胃管或经皮胃造瘘的患者供给方式都江堰市中医医院DuJiangYanTraditionalChineseMedicineHpspital1妥善固定喂养管，避免管道脱落2经鼻胃管者每日清洁鼻腔3做好造瘘口护理，避免感染等并发症4喂养结束时规范冲管，保持管道通常，避免堵塞5根据病情和耐受情况合理调整喂养次数和速度，满足需要常规护理肠内营养支持的护理都江堰市中医医院DuJiangYanTraditionalChineseMedicineHpspital6室温下保存的营养液可以不加热直接使用，在冷藏柜中保存的应加热到38-40℃后再使用7自配营养液现配现用，配制好的营养液最多冷藏保留24h8气管插管病人在使用肠内营养时床头抬高30-45︒，4-6h口腔护理，做好分泌物吸引9高误吸风险和对胃内推注式肠内营养不耐受者使用持续输注的方式都江堰市中医医院DuJiangYanTraditionalChineseMedicineHpspital1评估患者营养状况改善情况5评估患者的胃，若24h＜500ml且没有其它不耐受表现，不需要停用2评估患者每日出入量3观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不耐受情况4观察患者进食后有无痉挛性咳嗽、气急、呼吸困难6按医嘱正确监测血糖营养支持评定与监测都江堰市中医医院DuJiangYanTraditionalChineseMedicineHpspital以吸入性肺炎最常见，是EN最严重和致命的并发症感染性粘膜损伤、喂养管堵塞、喂养管脱出机械性恶心、呕吐、腹胀（10-20%）；腹泻（最常见）胃肠道高血糖和低血糖代谢性并发症观察与护理