肺部超声的临床应用

肺部超声的临床应用2016-9-221肺部超声2肺部超声的临床应用背景原理检查方法正常肺部超声图像异常肺部超声图像3背景4由于肺泡内充满气体，超声波遇到气体时会发生完全反射，所以长期以来对肺部疾病的超声诊断被认为是超声检查的“禁区”背景受损的肺泡和间质的充气、含水量的改变所产生的超声影像及伪影，反而使其成为可能近年来，越来越多的研究证实，超声对多种肺部疾病有诊断价值，尤其是急诊超声的肺部检查例如：肺水肿、气胸、肺炎、肺栓塞、胸水5肺部超声在肺部渗出性病变的鉴别诊断方面有较大的应用价值，对于新生儿、儿童多种肺部疾病的诊断具有很好的敏感性和特异性，甚至认为可以替代胸部CT检查而常规用于急诊重症医学中肺部疾病的诊断，且已达成国际共识。6Felippe,Paulo,Cassiano,Flávia,Lungultrasoundincriticallyillpatients:anewdiagnostictool.JBrasPneumol.2012;38(2):246-256原理简单的二维超声设备气与水的比例变化大多数急性肺部病变都靠近外周并累及胸膜，所有超声征象都起自胸膜线肺超声征象多是基于对伪影的分析肺超声多为动态征象7原理B型和M型B型扫描一个解剖平面并显示二维图像M型记录朝探头方向来回运动的结构图像高频线性探头(7.5~10MHz)→表浅的胸膜及胸膜下病变低频凸性探头(2～5MHz)→深部的病变和体型肥胖者8检查方法检查体位——仰卧位扫查前胸壁，观察有无气胸扫查前胸壁→侧胸壁，观察有无胸腔积液和肺部实变略抬高患者的同侧身体，尽可能向背部扫查，可观察到少量胸腔积液和小片实变区9检查方法仰卧位扫查分区：以腋前线、腋后线为界将肺脏分成前、侧、后3个区域，以乳头平面作为上下界线，即左/右肺脏各被分为6个区，双侧共12个区域。1056检查方法11对肺脏各区域进行纵向：探头与肋骨垂直（蝙蝠征）横向：探头沿肋间隙走形扫查，避免肋骨影，最大化的看到胸膜线以纵向扫查最为重要和常用检查方法检查体位——坐位后胸部沿着椎旁线，从肩胛线到腋后线，对背部各区域扫查，主要用于发现胸水及定位穿刺12正常肺部超声图像胸膜线A-线“沙滩征”B-线13正常肺部超声图像胸膜线：探头垂直于肋骨，纵切扫查，根据肋骨后方的声影确定“肋骨线”在肋骨深面约0.5cm处，可见一条光滑、规则的线性高回声现，即“胸膜线”，随呼吸运动而来回滑动，称为“肺滑”胸膜线与相邻肋骨构成蝙蝠样图像称“蝙蝠征”14正常肺部超声图像A-线：当超声垂直投射于胸膜-肺表面，可出现混响伪像，表现为等距离排列的多条线状高回声，与胸膜线平行，其强度依次递减，称之为“A”线，也称“水平线”15正常肺部超声图像沙滩征：M型超声：胸膜线上的平行线代表相对固定不动的胸壁，其下沙粒状图像代表正常的肺实质称“沙滩征”，是肺正常动态征象16正常肺部超声图像17正常肺部超声图像B-线：超声波遇到肺泡气-液界面产生的反射所形成特点：起源于胸膜线，并与之垂直，呈放射状，发散至肺野深部，并直达扫描屏幕边缘的线样高回声正常儿童或成人肺脏在超声下见不到B-线，但由于胎儿肺脏富含液体，因此新生儿的肺脏在超声下常可以看到少量B-线，常于生后24~36h后完全消失18异常肺部超声图像急性肺水肿胸腔积液肺实变气胸肺栓塞19急性肺水肿（肺泡间质综合征）由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡II型细胞受损，引起肺间质和肺泡水肿、充血，因此，ARDS使肺组织内液体量明显增加在肺间质内——间质性肺水肿在肺的终末气腔内——肺泡性肺水肿在体腔内——胸腔积液20急性肺水肿（肺泡间质综合征）肺组织中液体量增加→气体和水的比例变化→气液体间的声阻抗差增大→超声在气体和水的界面上产生强烈的混响→“彗星尾征”21超声表现在特定区域内有超过2条B线，在一个视野内可以见到多条B线，叫做“肺火箭征”B线间距为7mm时（B7），由增厚的小叶间隔导致，表征间质性肺水肿B线间距为3mm或更小时（B3），符合CT检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿2223急性肺水肿（肺泡间质综合征）A线消失B线起自胸膜线与胸膜垂直彗尾征呈镭射样高回声不衰减，延伸至远场随肺滑动一起运动24胸腔积液间质性肺水肿和肺泡性肺水肿均可伴有少量胸腔积液早期ARDS仅有少量胸腔积液，一般蓄积在体位的最低点超声检查经侧胸或背部探查，其敏感性可达100%25胸腔积液26肺实变当肺组织内液体量增加、肺泡萎陷等，气体消失后形成实变组织原因：肺水肿（水分）肺炎（脓）肺挫伤（血液）肿瘤（细胞）超声表现：实变肺组织结构类似肝脏，在实变区内，可以看到高回声点状影像，具有吸气时回声增强的特点，叫做“支气管充气征”27肺实变28肺实变但并非所有肺炎均表现为肺组织实变！29肺不张30超声可见大片实变区，肺实变伴肺搏动、肺滑消失及平行排列的“支气管充气征”等，而不稳定的“支气管充气”征则可除外肺不张图为新生儿肺不张肺部超声表现，机械通气治疗患儿，肺部超声下可见大面积实变区，实变区内可见特征性的平行排列的支气管充气征气胸仰卧位时，98%的气胸出现在前部和下部超声图像特点：明确存在的肺点：敏感性为66%，特异性为100%肺滑消失：阴性预测值为99.2%~100%胸膜线消失B-线或彗星尾征消失：阴性预测值为9.2%~100%“沙滩征”消失31出现肺点32肺滑消失33胸膜线消失34“沙滩征”消失35肺栓塞目前诊断肺栓塞的直接证据为发现肺动脉内的栓子（CTPA、肺动脉造影等）由于血管阻塞，外周肺组织血供受影响，超声可以发现外周病变外周病变可以表现为三角形、圆形、线形或多边形36肺栓塞37异常肺部超声声像图特点38总结对于急重症患者，能够进行快速诊断、病情评估一病多形，一形多病，紧密结合临床对于不同疾病，合理利用敏感性与特异性的优势和特点辅助临床诊断局限性：皮下气肿胸膜钙化全身性水肿肥胖未累及胸膜的病变39Thanks！40