第八版病理生理学--第三章-水和电解质代谢紊乱

(Disturbancesofwaterandelectrolytebalance)第三章水和电解质代谢紊乱病理生理教研室吴立玲(Normalmetabolismofwaterandelectrolyte)第一节水与电解质的正常代谢一、体液的容量和分布(Volumeanddistributionofbodyfluid)体液(bodyfluid)体内的水和溶解在其中的物质。(Waterandelectrolytesbalance)水与电解质平衡体液的容量(volume)化学成分(composition)渗透压(osmoticpressure)分布(distribution)相对恒定Totalbodywater(TBW)60%细胞内液Intracellularfluid(ICF)40％细胞外液Extracellularfluid(ECF)组织间隙15％组织液Interstitialfluid(ISF)血浆PlasmaTranscellularfluid(thirdspace)1％影响体液容量的因素BodyfluidTBW(%)AdultmaleTBW(%)AdultfemaleTBW(%)InfantNormal605070Lean706080Obese504260年龄、性别、胖瘦二、体液的电解质(Electrolyteinbodyfluid)ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、HPO42-Pr-血[Na＋]140mmol/L血[Cl－]104mmol/L血[HCO3－]24mmol/L平均正常值三、体液的渗透压和水的交换(Osmoticpressureofbodyfluidandwatermovement)(一)体液的渗透压(Osmoticpressureofbodyfluid)280~310mmol/L(mOsm/L)血浆渗透压(二)水的交换(Watermovement)1.细胞内外水的运动(watermovementbetweenoutside-insideofcell)水自由通过,蛋白质、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通过2.血管内外水的运动(watermovementbetweenoutside-insideofcapillary)蛋白质等大分子物质受限,水和电解质自由交换Dailyintake(ml/day)Dailyoutput(ml/day)Drinking1300Urine1500Waterinfood900Lungs400Waterofoxidation300Skin500Stool100Total2500Total25003.体内外水的运动(Watermovementbetweenoutside-insideofbody)每日最低尿量500ml呼吸道失水皮肤不显性蒸发生理需水量:1500ml/day(从尿排代谢废物35g/日最大浓度6～8g％）三、水和钠的生理功能(Physiologicfunctionofwaterandsodium)(一)水的生理功能(Functionofbodywater)促进物质代谢调节体温润滑(二)钠的生理功能(Physiologicfunctionofsodium)维持体液的渗透压和酸碱平衡参与细胞动作电位的形成四、水与钠平衡的调节(Regulationofwaterandsodiumbalance)1.渴感(thirst)渴中枢ECF渗透压血容量2.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF渗透压↑有效循环血量↓渗透压感受器ADH↑肾重吸收水↑ECF量↑渗透压↓容量感受器3.醛固酮(aldosterone)有效循环血量↓醛固酮↑肾重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+高血K+42岁男性，因恶心、呕吐、腹胀和腹部绞痛3天入院。既往史：20岁做过阑尾切除术。体检：T38.7C，脉搏104beat/minBP115/70mmHg腹胀，有压痛和反跳痛。皮肤和舌干燥，尿量5ml/h化验：血[Na＋]152mmol/L,[Cl-]108mmol/L,[K+]5.4mmol/L，尿比重1.038Casestudywoman38，2-dayhistoryofweaknessandposturaldizziness（直立性眩晕）History：laxative（泻药）abusewithmultiplebowelmovementseachdayPhysicalexamination：BP110/60mmHgfallsto80/50mmHgHR100beats/minandregularSkinturgorispoorThemucousmembraneisdryCasestudyLaboratorytest[Na+]=140mmol/L[K+]=3.3mmol/L[Cl-]＝116mmol/LUrine[Na+]=9mmol/LBUN=40mg/dLArterialpH=7.25[HCO3-]=12mmol/LPaCO2=28mmHg(Disturbancesofwaterandsodiumbalance)第二节水、钠代谢紊乱脱水(dehydration)◆高渗性◆低渗性◆等渗性水过多(waterexcess)◆水中毒◆水肿类型（Classification）低钠血症（hyponatremia)Theserumsodiumconcentration130mmol/L高钠血症（hypernatremia)Theserumsodiumconcentration150mmol/L一、脱水(Dehydration)体液容量减少(2%)。Todescribewaterdeficit1.概念(concept)低容量性高钠血症(hypovolemichypernatremia)(一)高渗性脱水(hypertonicdehydration)waterloss＞sodiumlossserum[Na+]150mmol/Lplasmaosmoticpressure＞310mmol/L2.原因(causes)(1)入量不足(decreaseofintake)(2)丢失过多(lostfromECF)水源断绝丧失口渴感进食困难大量出汗尿崩症和渗透性利尿呼吸道蒸发失水失Na+→渴中枢口渴↓血容量↓脉速,BP↓→皮肤蒸发↓脱水热ECF量↓ECF渗透压↑3.影响(effects)细胞内脱水↓CNS功能障碍幻觉,躁动↓ADH↑↓肾重吸收水↑尿少比重高血[Na+]↑血浆渗透压↑脱水热(dehydrationfever)因皮肤蒸发水减少引起的体温上升。高渗性脱水的主要发病环节ECF高渗主要脱水部位ICF减少4．防治的病理生理基础(pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)及时补水适当补钠1.概念(concept)低容量性低钠血症(hypovolemichyponatremia)(二)低渗性脱水(Hypotonicdehydration)sodiumloss＞waterlossserum[Na+]130mmol/Lplasmaosmoticpressure280mmol/L2.原因(causes)钠平衡调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排丢失过多(lostfromECF)胃肠道丢失(gastrointestinallosses)肾性失钠(renallosses)皮肤丢失(skinlosses)液体积聚在第三间隙(accumulateinthirdspace)失Na+失水水移入细胞ECF渗透压ECF量组织液脱水征血容量脉速、BP、V萎陷ADH↑肾血流量醛固酮↑尿少、氮质血症尿Na+脑细胞肿胀淡漠嗜睡ADH肾重吸收水尿量正常（早期）血[Na+]血渗透压3.影响(effects)脱水征：因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，婴幼儿囟门凹陷等体征。低渗性脱水的主要脱水部位ECF对病人的主要威胁循环衰竭4．防治的病理生理基础(pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)轻、中度补生理盐水(机体排水量大于排Na+量)重度补少量高渗盐水(减轻细胞水肿)1.概念(concept)(三)等渗性脱水(Isotonicdehydration)sodiumloss＝waterlossserum[Na+]130～150mmol/Lplasmaosmoticpressure280～310mmol/L2.原因(causes)丢失等渗液(lostisotonicfluid)胃肠道丢失(gastrointestinallosses)肾性失钠(renallosses)皮肤丢失(skinlosses)液体积聚在第三间隙(accumulateinthirdspace)3.影响(effects)ECF渗透压正常，血[Na+]正常醛固酮、ADH分泌尿量ECF减少血容量↓组织液量↓ICF变化不明显(1)血浆渗透压和血钠的变化？(2)容量的变化？脱水的主要部位？(3)激素水平的变化？4．防治的病理生理基础(pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)补水量多于补Na+量42岁男性，因恶心、呕吐、腹胀和腹部绞痛3天入院。既往史：20岁做过阑尾切除术。体检：T38.7C，脉搏104beat/minBP115/70mmHg腹胀，有压痛和反跳痛。皮肤和舌干燥，尿量5ml/h化验：血[Na＋]152[Cl-]108[K+]5.4尿比重1.038Casestudy急性肠梗阻，hypertonicdehydrationwoman38，2-dayhistoryofweaknessandposturaldizziness（直立性眩晕）History：laxative（泻药）abusewithmultiplebowelmovementseachdayPhysicalexamination：BP110/60mmHgfallsto80/50mmHgHR100beats/minandregularSkinturgorispoorThemucousmembraneisdryCasestudyLaboratorytest：[Na+]=140mmol/L[K+]=3.3mmol/L[Cl-]＝116mmol/LUrine[Na+]=9mmol/LBUN=40mg/dLArterialpH=7.25[HCO3-]=12mmol/LPaCO2=28mmHgCasestudy病史：62岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院。体检：消瘦、虚弱、舌干、组织充盈差治疗：术前NS1L术中NS1.5L术后NS1LGS2L昏昏欲睡、躁动，血[Na+]133mmol/LGS1L昏迷、抽搐、死亡Whathappenedinthepatient?二、水过多(Waterexcess)体液容量增多。1.概念(concept)高容量性低钠血症(hypervolemichyponatremia)(一)水中毒(waterintoxication)低渗性液体在体内潴留的病理过程serum[Na+]130mmol/Lplasmaosmoticpressure280mmol/L2.原因(causes)(1)水排出减少(decreaseofwaterexcretion)(2)ADH分泌过多急、慢性肾功能障碍应激ADH分泌异常增多综合症syndromeofinappropriateADHsecretion(3)入水过多水潴留3.影响(effects)ECF量ECF渗透压水移入细胞血[Na+]血液稀释脑细胞水肿嗜睡、躁动、脑疝ICF渗透压ICF量细胞内外液量均，渗透压均水潴留的主要部位是细胞内对机体危害最大的是脑水肿4．防治的病理生理基础(pa