附录B施工单位安全内业用表

附录B施工单位安全内业用表表B01工程概况编号：工程名称工程地址建设单位项目负责人姓名电话施工单位项目负责人姓名证书编号监理单位总监理工程师姓名证书编号安全监理姓名证书编号勘查单位项目负责人姓名证书编号设计单位项目负责人姓名证书编号建设安全监管部门电话建筑面积（m2）结构层数地上地下计划开工日期年月日计划竣工日期年月日施工许可证编号安全生产许可证号现场管理人员技术负责人姓名施工员姓名证书编号证书编号安全员姓名技术员姓名证书编号证书编号姓名质检员姓名证书编号证书编号姓名设备员姓名证书编号姓名材料员姓名救护员姓名证书编号姓名表B02专项施工方案编号：工程名称：工程地址：建设单位：监理单位：施工单位：相关人员意见签字日期编制人项目技术负责人施工单位项目负责人施工单位技术负责人监理工程师（安全）总监理工程师建设单位项目负责人注：超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案，应有建设单位项目负责人签字。表B03专项施工方案会签表编号：工程名称施工单位生产计划部门：负责人（签字）年月日施工单位技术（质量）部门：负责人（签字）年月日施工单位安全部门：负责人（签字）年月日施工单位设备部门：负责人（签字）年月日施工单位材料部门负责人（签字）年月日表B04超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证报告编号：工程名称总承包单位项目负责人分包单位项目负责人分部分项工程名称专家论证意见（可另加附页）：结论性意见：通过；修改后通过；不通过。组长（签字）:年月日专家一览表姓名性别年龄工作单位职称专业签字总承包单位（盖章）：年月日表B05安全技术交底总目录编号：工程名称施工单位序号安全技术交底名称(部位)交底人交底日期接受交底班组(工种)注：施工单位技术人员填写表B06分部（分项）工程安全技术交底记录编号：工程名称分部（分项）工程名称交底时间年月日形象进度交底部位工种交底内容：交底人（专业技术员）（签字）：安全员（签字）:项目负责人（签字）:接受交底人签名注：本表由施工单位技术员填写;监理机构、项目部、班组各一份；交底、接受交底人必须本人签字。表B07项目部（周）安全检查记录（通知单）编号：工程名称检查人员检查时间年月日存在问题及隐患：整改措施：整改责任人（签字）：年月日复查意见：安全员（签字）：项目负责人（签字）：监理工程师（安全）（签字）：年月日注：本表由项目安全员填写，每周检查一次。表B08项目部安全会议（活动）记录编号：时间年月日时主持人及职务地点记录人参加人员会议（活动）内容：注：本表由项目部项目负责人组织，安全员记录，每周至少一次安全例会。表B09项目部安全教育记录教育时间：年月日编号：项目部教育：是新工人被分配到项目以后进行的安全教育（安全教育具体内容参照“条文说明”编写并打印附后）序号姓名性别工种身份证号码受教育人签字注：本表由项目部安全员填写。表B10班组安全教育登记表教育时间：年月日时编号：班组教育：是新工人被分配到班组以后进行的安全教育（安全教育具体内容参照“条文说明”编写并打印附后）序号姓名性别年龄工种身份证号码受教育人签字注：本表由班（组）长填写。表B11特种作业人员登记表编号：序号姓名工种证书编号证书有效期进场时间离场时间注：本表由项目部安全员填写；附特种作业人员操作资格证复印件。表B12班组安全活动记录编号：实际人数人出勤人数人作业部位（区域）记录提示施工部位、作业内容都有哪些危险因素，天气及环境影响，应遵守那些安全规程及制度，采取什么安全防护措施和注意事项工作内容及安全活动内容发现问题处理意见处理结果记录人：班组长：日期：年月日注:本表可兼做《班组安全检查记录》表B13施工现场生产安全事故登记表编号：发生时间：发生地点：事故类型：□高处坠落□物体打击□起重伤害□坍塌□触电□机械伤害□车辆伤害□中毒和窒息□火灾和爆炸□其他类型，具体是：人员伤害情况:事故简要经过：事故初步原因：工程项目名称：建设单位名称：项目负责人：施工总承包单位名称：法定代表人：项目负责人：施工专业承包单位名称：法定代表人：项目负责人：监理单位名称：法定代表人：总监理工程师：注：本表由项目部安全员填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。表B14建设工程重大危险源监控登记表单位：编号：工程名称日期年月日建设单位施工单位监理单位序号重大危险源类别可能造成的危害监控措施责任人时间后果注：1、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份2、公示牌的尺寸为：宽1.8m×高1.0m，底边距地不得低于1.2m。3、公示牌采用可擦写的白板，固定文字采用蓝色电脑刻字粘贴，经常变动文字可采用手写方式，字迹清晰、字体工整。4、公示牌设立在作业区人员出入口处等显著位置，要牢固、抗风、防雨。表B15安全生产隐患台帐（排查）编号：隐患名称隐患中类排查人员姓名发现时间隐患所在部门隐患具体地点隐患简介（包括隐患照片）形成原因及危害隐患种类所属类别上报系统时间处理建议或意见备注注：隐患种类分为一般隐患或重大隐患；所属类别分为火灾隐患、特种设备隐患和其他隐患。隐患中类共24种，如：资质证照或安全生产管理机构及人员等（见隐患排查内容说明表）。表B16施工现场应急救援组织机构编号：总指挥电话：副总指挥电话：副总指挥电话：各组长电话：公司分管安全领导电话：公司安全管理机构电话：行业监管部门电话：急救中心电话：消防部门电话：有关部门电话：表B17建设工程施工阶段安全生产标准化自评表编号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期结构层次建筑面积(m2)工程造价(万元)形象进度安全自检评定情况工程安全生产标准化自我评定（可附页）：评定负责人（签字）：年月日施工单位意见：项目负责人（签字）：施工单位（公章）年月日监理单位意见：总监理工程师（签字）：监理单位（公章）年月日建设单位意见：项目负责人（签字）：建设单位（公章）年月日注：1、安全自检按《吉林省建筑施工现场标准化管理达标考核办法》（吉建管〔2014〕4号）评定。2、本表由施工单位填写，监理单位对自检情况进行审核；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。表B18施工现场重点部位消防登记表年月日编号：工程名称：序号重点部位消防器材配备情况责任人灭火器沙箱消防水桶消防锹其他安全员（签字）项目技术负责人（签字）监理工程师（安全）（签字）注：本表由项目部安全员填写，监理单位、施工单位各存一份。表B19用火作业审批表编号：工程名称申请用火单位动火人动火部位动火作业级别及种类（用火、气焊、电焊等）动火作业起止间由年月日时分起至年月日时分止动火原因，防火的主要安全措施和配备的消防器材：监护人（签字）：申请人（签字）：年月日审批意见：项目负责人(签字）：年月日注：本表由动火人填写，监理单位、施工单位存一份；用火证当日有效，变换用火部位时需重新申请。表B20扣件式钢管（单、双排/满堂）脚手架搭设验收记录编号：项目名称搭设部位高度跨度最荷载搭设班组班组长操作人员持证人数证书符合性专项方案编审程序符合性安全技术交底情况脚手架材料进场前质量验收情况材质、规格与方案的符合性使用前质量挑选情况外观质量检查情况检查内容允许偏差（mm）方案要求（mm）实际情况（mm）符合性立杆垂直度≤H/500±100纵向（三跨）水平度±20同跨相邻纵杆水平度±10立杆基础表面排水垫板底座纵向间距横向间距竖向接长位置水平杆纵、横向水平杆设置纵向接长位置纵向步距横向步距扣件拧紧扭力矩情况横向斜支撑拐角处设置情况其他部位续表B20剪刀撑垂直纵、横向设置水平向设置连墙件设置扫地杆设置立网和护栏设置层间防护架体内防护作业层与建筑物之间防护脚手板设置挡脚板设置通道设置坡度宽度踏步(防滑条)设置安全防护其他搭设单位：现场负责人（签字）：年月日使用单位：现场负责人（签字）：年月日总包单位：项目技术负责人（签字）：项目安全员（签字）：项目负责人（签字）：年月日监理单位：监理工程师（安全）（签字）：总监理工程师（签字）：年月日注：1、本表由施工单位技术人员填写，监理单位、施工单位各存一份。2、承重架施加荷载前验收。3、房屋建筑工程防护架每层验收一次,不大于3步。4、其它防护架体按专项方案验收。表B21碗扣式钢管脚手架搭设验收记录编号：项目名称搭设部位高度跨度最大荷载搭设班组班组长操作人员持证人数证书符合性专项方案编审程序符合性安全技术交底情况脚手架材料进场前质量验收情况材质、规格与方案的符合性使用前质量挑选情况外观质量检查情况检查内容允许偏差（mm）方案要求（mm）实际情况（mm）符合性立杆垂直度≤H/500±100水平杆水平度±10可调托座垂直度±5插入立杆深度≥150-5可调底座垂直度±5插入立杆深度≥150-5立杆基础表面排水垫板纵向间距横向间距水平杆纵、横向水平杆设置纵向步距横向步距碗扣紧固情况斜杆拐角处设置情况当架高大于24m时，水平斜杆设置情况续表B21剪刀撑(八字撑)垂直纵向设置垂直横向设置水平向设置连墙件设置扫地杆设置立网和护栏设置层间防护架体内防护作业层与建筑物之间防护脚手板设置挡脚板设置通道设置坡度宽度踏步(防滑条)设置安全防护其他搭设单位：现场负责人（签字）：年月日使用单位：现场负责人（签字）：年月日总包单位：项目技术负责人（签字）：项目安全员（签字）：项目负责人（签字）：年月日监理单位：监理工程师（安全）（签字）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表由施工单位技术员填写，监理单位、施工单位各存一份。表B22门式钢管脚手架搭设验收记录编号：项目名称搭设部位高度跨度最大荷载搭设班组班组长操作人员持证人数证书符合性专项方案编审程序符合性安全技术交底情况脚手架材料进场前质量验收情况材质、规格与方案的符合性使用前质量挑选情况外观质量检查情况检查内容允许偏差（mm）方案要求（mm）实际情况（mm）符合性地基与基础表面排水垫板底座≤200门架安装门架立杆与底座轴线偏差≤2.0上下榀门架立杆轴线偏差≤2.0垂直度每步架h/500±3.0整体h/500±50水平度一跨距内两榀门架高差±5整体±100连墙件与工程建筑结构连接牢固水平间距±300垂直间距±300与门架横杆距离≤200剪刀撑间距±300与地面的倾角续表B22水平加固杆设置作业层脚手板铺设孔洞≤25施工层防护栏杆、挡脚板设置安全平网、密目网设置扣件拧紧扭力矩纵横向扫地杆距底座高度≤200扣件规格与连接钢管外径匹配通道设置其他搭设单位：现场负责人（签字）：年月日使用单位：现场负责人（签字）：年月日总包单位：项目技术负责人（签字）：项目安全员（签字）：项目负责人（签字）：年月日监理单位：监理工程师（安全）（签字）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表由施工单位技术员填写，监理单位、施工单位各存一份。表B23悬挑式脚手架搭设验收记录编号：项目名称搭设部位高度跨度最大荷载搭设班组班组长操作人员持证人数证书符合性专项方案编审程序符合性安全技术交底情况脚手架材料进场前质量验收情况材质、规格与方案的符合性使用前质量挑选情况外观质量检查情况检查内容允许偏差（mm）方案要求（mm）实际情况（mm）符合性立杆垂直度≤H/500±100纵向（三跨）水平度±20同跨相邻纵杆水平度±10悬挑钢梁截面高度固定段与悬挑段长度比与建筑结构的梁板固定每根钢梁外端钢丝绳设置钢梁间距立杆纵向间距横向间距竖向接长位置水平杆纵、横向水平杆设置纵向接长位置纵向步距横向步距扣件拧紧扭力矩情况竖向斜杆拐角处设置情况其他部位续表B23剪刀撑垂直纵、横向设置连墙件设置扫地杆设置立网和护栏设置层间防护架体内防护作业层与建筑物之间防护架体底层满铺竹芭或其他材料防护脚手板设置挡脚板设置通道设置坡度宽度踏步(防滑条)设置安全防护其他搭设单位：使用单位：现场负责人（签字）：年月日现场负责人（签字）：年月日总包单位：项目技术负责人（签字）：项目安全员（签字）：项目负责人（签字）：年月日监理单位：监理工程师（安全）（签字）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表由施工单位技术员填写，监理单位、施工单位各存一份。表B24高处作